Medicina Basada en la Evidencia

Diseños metodológicos – 98 – Veamos un ejemplo de estudio transversal: Supongamos que queremos conocer la prevalencia de obesidad en nuestra población escolar. Para ello, po- demos seleccionar una muestra representativa de co- legios de nuestra zona y medir los parámetros nutricio- nales de los escolares (peso, talla, índice de masa cor- poral). Además, podemos aprovechar para medir otros factores de exposición que consideremos que puedan estar relacionados con el problema en estudio. Estima- remos, de esta manera, la prevalencia de obesidad, así como la de factores que puedan estar relacionados, lo que nos permitirá programar acciones sanitarias o es- tablecer la necesidad de otros estudios para evaluar la asociación entre exposición y efecto. 2. Estudios de cohortes Son de tipo observacional, analítico, habitualmente an- terógrados y de temporalidad concurrente o mixta, en los que el muestreo se relaciona con la exposición. En ellos, un grupo o cohorte sometida a un factor de expo- sición es seguida a lo largo del tiempo para comparar la frecuencia de aparición del efecto respecto a otra co- horte no expuesta, que actúa como control. Sus princi- pales ventajas son que permiten registrar la incidencia del efecto (casos nuevos que aparecen en un periodo de tiempo en la población) y que tienen menor posibilidad de sesgos en la medición de la exposición que otros es- tudios observacionales. Entre sus principales inconve- nientes están su elevado coste y dificultad de ejecución. Además, son poco útiles para estudiar enfermedades ra- ras y son susceptibles al cambio de las circunstancias y a las pérdidas de participantes durante el seguimiento. Veamos un ejemplo de estudio de cohortes: Supongamos que queremos determinar la asociación entre un determinado factor de exposición, el tabaquis- mo, y la producción de una determinada enfermedad, el infarto agudo de miocardio. Como no podemos asignar la intervención a los participantes, recurriremos a un estudio observacional con dos cohortes o poblaciones, una de sujetos que fuman (cohorte expuesta) y otra de sujetos que no fuman (cohorte no expuesta). Seguimos a ambas cohortes a lo largo del tiempo y comparamos la incidencia de aparición de la enfermedad en ambas cohortes. Finalmente, trataremos de establecer la rela- ción entre el factor de exposición y el efecto en estudio. 3. Estudios de casos y controles Son estudios observacionales y analíticos, de direccio- nalidad retrógrada y temporalidad mixta, en los que el muestreo se hace en relación con la enfermedad o efecto observado. En este tipo de estudios se parte de dos grupos de población, uno de los cuales presenta el efecto o enfermedad, y se compara su exposición a un factor determinado respecto al grupo que actúa como control. Este tipo de estudios suelen ser menos costo- sos y duraderos que los de cohortes y permiten, ade- más, el estudio de varios factores de exposición para un mismo efecto, además de ser idóneos para el estudio de enfermedades raras. Entre sus limitaciones están el no estimar directamente la incidencia de la enferme- dad, la dificultad para establecer la secuencia temporal entre exposición y efecto y la mayor susceptibilidad a los sesgos de selección e información y análisis. Los tipos de diseño epidemiológico más utilizados en investigación clínica son los estudios transversales, los estudios de cohortes, los estudios de casos y controles y los ensayos clínicos aleatorizados Veamos un ejemplo de estudio de casos y controles: Volviendo al ejemplo del tabaquismo e infarto de mio- cardio, pensemos ahora que queremos estudiar la re- lación entre el hábito de fumar y la producción de un determinado cáncer de pulmón, que tiene una frecuen- cia muy baja en la población. En este caso sería poco viable plantear un estudio de cohortes, ya que el se- guimiento y el tamaño muestral necesario serían muy grandes al ser muy poco frecuente el efecto. Por este motivo, sería más factible comparar dos grupos, uno con enfermedad y otro sin ella, y determinar la dife- rencia en cuanto a la exposición entre los dos grupos. Así, seleccionaríamos a los participantes en función de la ausencia o presencia de enfermedad, mientras que en el anterior estudio de cohortes los seleccionábamos en función de la ausencia o presencia de la exposición. 4. Ensayos clínicos aleatorizados Son estudios de intervención, analíticos, anterógrados, de temporalidad concurrente y de muestreo de una co- horte cerrada con control de la exposición. Este tipo de estudios permite la exposición controlada al factor para minimizar el riesgo de sesgos de otros estudios, ade- más de obtener información más fiable sobre la rela- ción causal entre exposición y efecto. Son los estudios que proporcionan una mayor seguridad sobre inferen- cia causal y los que tienen una mayor validez interna, además del menor riesgo de sesgos por la asignación aleatoria de los grupos de intervención y control. Todo esto facilita que sean repetibles y comparables con los resultados de otros estudios. Entre sus inconvenientes, su coste en tiempo y recursos y los problemas éticos que rodean la investigación humana. Además, la propia rigidez de la selección de participantes y de la interven- ción pueden hacer, en ocasiones, que sus resultados sean difíciles de generalizar.