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González de Dios J, Perdikidis Olivieri L. En niños con una primera infección de orina febril no es útil el empleo de una escala de decisión clínica para predecir la presencia de reflujo vesicoureteral. Evid Pediatr. 2006;2:35.
Objetivo: validar la escala de decisión clínica (EDC) propuesta por Oostenbrink et al1 para predecir la presencia de reflujo vesicoureteral (RVU) después de una primera infección de orina (ITU) febril en niños.
Diseño: estudio de cohortes retrospectivo durante el período enero 2000-septiembre 2003, con extracción de datos de las historias médicas informatizadas que presentaran ITU como diagnóstico al alta o como palabra en el texto.
Emplazamiento: hospital (Saint-Vicent-de-Paul) de París, Francia.
Población de estudio: todos los niños entre 1 mes y 4 años admitidos con un primer episodio de ITU febril extrahospitalario (n=159), definido como fiebre, urocultivo positivo (>105 UFC/ml por bolsa estéril, cambiada cada 30 minutos, o por chorro de media micción en niños mayores) y signos biológicos inflamatorios (≥15.000 leucocitos/mm3 y/o PCR ≥ 15 mg/l). Se excluyeron los pacientes con anomalías genitourinarias congénitas conocidas antes de la primera ITU.
Prueba diagnóstica: se calculó el riesgo de RVU según la EDC utilizada por Oostenbrink et al1, que incluye: historia de patología urológica en familiares de primer grado, edad, sexo, PCR y dilatación del tracto urinario en ecografía renal; dicho riesgo podía oscilar entre -4 a 75. El patrón de referencia fue la ausencia/presencia de RVU mediante la realización de cistografía miccional (CUMS) a todos los pacientes; los radiólogos clasificaron el grado de RVU (0 a 5 del International Reflux Study in Children) de forma ciega a la puntuación obtenida en la EDC.
Medición del resultado: se analizó la relación entre el grado de RVU y la puntuación de la EDC, por medio del calculó de la sensibilidad (S), especificidad (E) y odds ratio (OR), con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Se utilizaron los dos puntos de corte de la EDC propuestas por Oostenbrink et al (≤0 y ≤5) para predecir la ausencia de todos los grados de RVU y del grado RVU ≥3.
Resultados principales: se incluyeron en el análisis final 149 niños (10 se perdieron en el seguimiento), presentando 37 RVU (25%), de los cuales 14 casos (9%) fueron un RVU ≥3. Los análisis descritos en la tabla 1 se realizaron finalmente sobre 143 niños, pues en 6 pacientes no se pudo aplicar la EDC por no conocer la historia familiar de patología urológica. La EDC con un punto de corte ≤0 proporcionó una S= 100% (IC 95%: 90-100) y una E= 3% (IC 95%: 1-8) para todos los grados de RVU y S= 100% (IC 95%: 79-100) y E= 2% (IC 95%: 1-7) para RVU ≥3. La EDC con un punto de corte ≤5 proporcionó una S= 89% (IC 95%: 75-96) y E= 13% (IC 95% 8-21) para todos los grados de RVU y S= 93% (IC 95%: 69-99) y E= 13 (IC 95%: 9-21) para RVU ≥3. No se encontró asociación entre EDC >5 ni para todos los grados de RVU (OR= 1,3; IC 95%: 0,4-5,7) ni para RVU ≥3 (OR=2,0; IC 95%: 0,3-91,1).
Conclusión: la validación de la EDC descrita para predecir la presencia de RVU en niños con ITU febril proporciona peores resultados que en su descripción inicial, por lo que su contribución al manejo de estos pacientes es sólo modesta.
Conflicto de interés: no existe.
Fuente de financiación: S Leroy disfrutó de una beca de la Association des Juniors en Pédiatrie y Laboratorio Gallia.
Justificación: las sociedades pediátricas de la mayoría de los países aconsejan de forma sistemática la realización de CUMS tras la primera ITU febril en niños, pues es la prueba diagnóstica oro para confirmar la asociación de RVU. Pero la CUMS es una prueba no exenta de riesgos (radiación, dolor, ITU iatrogénica, coste,…), por lo que está justificado buscar factores predictivos de RVU que permitan fundamentar su no realización sin riesgo para un grupo de pacientes con ITU.
Validez o rigor científico: es un estudio sobre pruebas diagnósticas adecuado, en el que cabe plantear algunas limitaciones, expuestas en el propio artículo, así como en la editorial que se publica simultáneamente2. Aunque se comenta que se realizó una comparación ciega entre la prueba diagnóstica (EDC) y la prueba de referencia (CUMS), no queda claro cómo pudo influir en los radiólogos el orden de realización de la CUMS y la ecografía renal (uno de los ítems de la EDC), para evitar el sesgo de secuencia y el sesgo de revisión; en el caso de que no se hubieran realizado de forma independiente se sobreestimaría el valor de la EDC. Otra cuestión es si la muestra elegida (de forma retrospectiva, a través de las historias clínicas) es representativa del espectro adecuado de pacientes que encontraremos en la práctica habitual y de qué manera la pérdida de un 10% de los pacientes (10 perdidos durante el seguimiento que no realizaron CUMS y 6 con inadecuada información para confeccionar la EDC) puede haber influido en los resultados finales. Una cuestión de importancia es que, al ajustarse la EDC a un modelo previamente descrito, los autores no analizan la capacidad predictiva de cada uno de los elementos de la escala de predicción por separado; en concreto pudiera ocurrir que los hallazgos de la ecografía renal pudieran ofrecer información más válida que el modelo completo.
Relevancia clínica: a partir de los datos ofrecidos en el artículo (S y E, con IC 95%), se pueden calcular los demás estadísticos expuestos en la tabla 1. Según los resultados de este estudio, con una EDC ≤0 se podría descartar RVU con seguridad, con S y valor predictivo negativo (VPN) de 100%, con un cociente de probabilidad negativo (CPN) que implicaría cambios concluyentes, pero que sólo puede aplicarse a 3 pacientes (de los 143 analizados). Sin embargo los cocientes de probabilidad positivos (CPP) obtenidos para los distintos puntos de corte (EDC ≤0 y ≤5) oscilan entre 1,03 y 1,08 para los distintos grados de RVU, sin ninguna relevancia para generar cambios de la probabilidad preprueba de RVU (se calcula en un 25% en un niño con ITU febril) a la probabilidad postprueba.
En cualquier caso, lo ideal en una EDC es valorar el funcionamiento global del modelo con todos sus puntos de corte: al calcular las áreas bajo la curva (ABC) con las 6 categorías presentes en el artículo original para el diagnóstico de cualquier RVU o para RVU ≥ 3 se obtiene un ABC= 0,53 (IC 95%: 0,42-0,64) y un ABC= 0,57 (IC 95%: 0,39-0,75), respectivamente. Cualquier ABC cercana a 0,50 indica que la prueba no diferencia del puro azar, y los IC 95% incluyen el 0,50, por lo que el modelo no tiene ninguna validez (siendo estos datos más relevantes que los expuestos en la tabla 1).
Aplicabilidad en la práctica clínica: quizá la cuestión que se plantea tras este estudio no es ya buscar una mejor EDC (o nuevas estrategias, como la partición iterativa), sino cuestionar cuán importante es conocer si un niño con ITU febril tiene RVU, pues se ha demostrado que el RVU no siempre es patológico (los grados 1-3 apenas tienen implicaciones en la recurrencia de ITUs ni en el desarrollo de cicatrices renales y los grados 4-5 apenas se dan en un 3% de los niños con ITU)2-4 . Este artículo viene a sumarse a los diversos artículos de reciente publicación que se plantean el valor de las pruebas de imagen en la ITU pediátrica5.
González de Dios J, Perdikidis Olivieri L. En niños con una primera infección de orina febril no es útil el empleo de una escala de decisión clínica para predecir la presencia de reflujo vesicoureteral. Evid Pediatr. 2006;2:35.
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