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Aparicio Sánchez JL, Puebla Molina SF. En neonatos de muy bajo peso, el test de respiración espontánea puede ser de utilidad para predecir el éxito de su extubación. Evid Pediatr. 2006;2:46.
Objetivo: determinar la precisión, para predecir la extubación con éxito de recién nacidos (RN) de muy bajo peso, de tres tests de destete del ventilador: el Volumen Minuto espiratorio (VME) durante Presión Contínua de la Vía Aérea endotraqueal (ETCPAP), el cociente entre el VME durante la ventilación mecánica (VM) y el VME durante la ETCPAP (cociente VME), y el Test de Respiración Espontánea (TRE).
Diseño: estudio de pruebas diagnósticas de casos incidentes.
Emplazamiento: hospital de tercer nivel (Division of Newborn Services, Royal Women’s Hospital. Victoria. Australia)
Población de estudio: los criterios de inclusión son RN de peso al nacimiento < 1.250 gramos (g), ventilados con un ventilador mecánico VM Babylog 8000+ durante más de 24 horas, y que son considerados por el equipo clínico aptos para ser extubados. Para el tamaño muestral se consideró una tasa de extubaciones fallidas del 25% (datos recogidos de las hojas de enfermería del año 2002) y se hipotetizó que la VME medida durante tres minutos sería más baja en los prematuros que requerirían ser reintubados. Se calculó un tamaño muestral de 50 pacientes para detectar una diferencia de una desviación típica entre la media del VME en el grupo de reintubados y la media global del VME, asumiendo que ésta es de 300 ml/kg/minuto ± 50. Se estableció una potencia del 80% y un riesgo a de 0,05. La discriminación entre el éxito y el fracaso en la extubación fue valorada a través de la curva Receiver Operating Characteristic (ROC). Un valor menor o igual a 0,5 se consideró no discriminatorio, y un valor mayor o igual que 0,8 sugiere un alto valor predictivo.
Intervención: durante el periodo en el que se realizó el estudio 65 recién nacidos cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales 50 fueron incluidos en el estudio. Todos ellos estaban afectados por la enfermedad de la membrana hialina. Cuando el equipo médico consideraba que el paciente podía ser extubado, el investigador cambiaba el modo de ventilación Asistido/Controlado (AC) o ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) a ETCPAP, con la misma presión al final de la espiración (PEEP) que se estaba empleando durante la VM. Durante los dos minutos previos al cambio de modalidad ventilatoria y los tres siguientes minutos tras comenzar la CPAP, se registró el VME de cada paciente y se calculó su correspondiente cociente VME. Se consideró TRE fallido si el paciente presentó alguna apnea superior a 15 segundos y/o desaturación inferior al 85% a pesar de aumentar un 15% la FIO2. En este caso se detenía el estudio y se reiniciaba VM. El equipo clínico responsable del neonato no estaba presente durante el test y estaba ciego a los resultados de los mismos. Independientemente de los resultados de los tests todos los recién nacidos eran extubados, bien a CPAP nasal o a VM no invasiva con presión positiva intermitente nasal (NIPPV) a elección del clínico.
No se conoce estándar de referencia para ninguna de las tres pruebas analizadas.
Medición del resultado: se estudió la reintubación de los neonatos en las primeras 72 horas tras su extubación. Las indicaciones para la reintubación se establecieron a priori y son las siguientes: (a) más de seis apneas que requirieran estimulación táctil en seis horas, o más de una apnea que requiriera ventilación mediante bolsa-mascarilla; (b) acidosis respiratoria (pH < 7,25 con pCO2 > 65 mmHg); (c) FIO2 > 0,6 para mantener SatO2 entre 90 y 95%. El uso de NIPPV no se consideró fracaso de la extubación.
Resultados principales: cincuenta neonatos fueron incluidos en el estudio y extubados. De estos, 11 (22%) fueron reintubados. El TRE fue el más preciso de los tres tests estudiados, con una sensibilidad del 97%, una especificidad del 73% y un valor predictivo positivo y negativo del 93% y 89% respectivamente para predecir una extubación con éxito.
Conclusión: la aplicación del TRE a los RN de peso < 1.250 g. puede reducir el número de reintubaciones y es más preciso que el VME y que el cociente VME. Son necesarios más estudios para establecer si el TRE puede emplearse como parámetro principal para decidir extubación del RN.
Conflicto de intereses: no consta.
Fuente de financiación: CO Kamlin recibe una beca de investigación otorgada por el Royal Women’s Hospital de Melbourne. PG Davis está financiado por la Australian National Health y la Medical Research Council Practioner Fellowship.
Validez o rigor científico: detectamos algunas limitaciones metodológicas: (a) debió realizarse un ensayo clínico controlado (EC) en lugar de un estudio de casos incidentes; (b) no está descrito cómo se seleccionaron los 50 RN, que fue el tamaño muestral calculado, de los 65 RN que cumplieron los criterios de inclusión; (c) detectamos múltiples potenciales factores de confusión cuyo manejo no está explicado en el texto: Los pacientes fueron destetados del ventilador con presión positiva nasal continua (NCPAP) o en NIPPV a criterio facultativo. Se empleó NIPPV en el 28% de los pacientes extubados con éxito y en el 54% de los reintubados, siendo esta diferencia no estadísticamente significativa pero, ¿el tamaño muestral es suficiente para detectarla?. ¿Realmente no influyó en las reintubaciones destetar en NIPPV o en NCPAP ?5. Las metilxantinas se usaron también a criterio del médico y no se explicita si existe o no relación entre las reintubaciones y su uso. No se describe las dosis administradas de surfactante, el número de dosis ni su relación con las extubaciones fallidas. Tampoco se describe la duración de la VM y su relación con las reintubaciones; (d) se echa de menos saber los motivos concretos de las reintubaciones; (e) los autores reconocen que, aunque ellos escogieron tres minutos, la duración óptima del TRE es desconocida; (f) no hay un “patrón” oro con el que comparar los tests diagnósticos.
Relevancia clínica: un test que permita disminuir el número de reintubaciones tiene gran relevancia clínica. En la tabla 1 se recogen los Valores Predictivos Positivos (VPP) y Valores Predictivos Negativos (VPN), la sensibilidad, la especificidad, y los cocientes de probabilidad (“likelihood ratio” [LR]) de los tests analizados. El TRE parece superar a los otros dos. Sin embargo, es necesario realizar un EC que evite los sesgos encontrados en este estudio donde además no se muestran las curvas ROC. El TRE tiene una LR positiva de 3,6, es decir, que es tres veces más probable que cuando un TRE sea positivo la extubación tenga éxito, lo que representa un incremento pequeño de esa probabilidad.
Aplicabilidad en la práctica clínica: el TRE es muy aplicable en la práctica clínica. La CPAP es una modalidad de destete muy frecuente, por lo que frecuentemente aplicamos inconscientemente un TRE. No obstante, debe realizarse un estudio metodológicamente bien diseñado para recomendar esta práctica.
La Tabla 1 muestra las diferentes estadígrafos de las variables estudiadas para predecir el éxito de la extubación.
Aparicio Sánchez JL, Puebla Molina SF. En neonatos de muy bajo peso, el test de respiración espontánea puede ser de utilidad para predecir el éxito de su extubación. Evid Pediatr. 2006;2:46.
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