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Ruiz-Canela Caceres J, Juanes de Toledo B. ¿Tiene el niño una infección de orina? Evid Pediatr. 2008;4:15.
Objetivo: valorar la validez diagnóstica de los síntomas y signos de infección del tracto urinario (ITU) en niños.
Fuentes de datos: revisión sistemática de artículos de pruebas diagnósticas sin exclusión de idiomas en MEDLINE y EMBASE (entre 1966 y Octubre 2007), limitados a la población de 0 a 18 años, proporcionando 6.988 citas potencialmente relevantes (5.587 en MEDLINE y 1.401 en EMBASE) que fueron revisadas independientemente por dos autores. Se revisaron a texto completo 337 artículos seleccionados por dos revisores, resolviéndose los desacuerdos por consenso.
Selección de estudios: se incluyeron estudios que aportaban datos de la historia clínica ó hallazgos de la exploración física en niños de 0 a 18 años con ITU diagnosticada tras urocultivo (UC). Se excluyeron los artículos que: 1) sólo incluían adultos ó un reducido espectro de niños con ITU; 2) admitían a pacientes con otra enfermedad además de la fiebre y/ó ITU; y 3) no contenían suficientes datos para calcular la Razón de Probabilidades (RP). Se evaluó la calidad de forma independiente por dos revisores mediante un sistema previamente descrito1, asignando nivel 1 a aquellos artículos que mostraban comparación independiente y ciega de los síntomas con un estándar de referencia (UC positivo obtenido tras punción suprapúbica, sondaje vesical ó chorro miccional) con ≥200 pacientes consecutivos con sospecha de ITU. Nivel 2, igual que el nivel 1 pero con una muestra inferior a 200 niños. Nivel 3, para los que mostraban comparación independiente y ciega en pacientes no consecutivos. En el nivel 4, la muestra se limitaba al objetivo del estudio; y en el nivel 5 el estándar de referencia tenía validez incierta. Los desacuerdos se resolvieron por consenso.
Extracción de datos: de 337 artículos revisados se incluyeron 12, (6 estudios de nivel 1, 3 de nivel 2, 2 de nivel 3, y 1 de nivel 4), que agrupaban 8837 niños de 0 a 15 años, con fiebre. En estudios antiguos, se aceptó la positividad del UC a partir de 10.000 ufc/ml. En el desarrollo de los algoritmos de diagnóstico se escogió el punto de corte del 2% como el umbral de probabilidad para realizar test diagnósticos.
Resultados principales: en los niños con fiebre menores de 2 años, la historia previa de ITU (RP: 2,3–2,9), una temperatura (Tª) superior a 40ºC (RP: 3,2-3,3) y la sensibilidad suprapúbica en la exploración (RP: 4,4 intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,6-12,4) fueron los hallazgos mas útiles para orientar el diagnóstico. Los varones no circuncidados presentaron mayor probabilidad de ITU (RP 2,8; IC 95%: 1,9-4,3) que los circuncidados (RP 0,33; IC 95%: 0,18-0,63). La combinación de Tª> 39ºC, con una duración superior a las 48 horas sin otro foco que explique la fiebre mostró una RP global de 4,0 (IC 95%: 1,2-13,0); mientras que la Tª< 39ºC con otro foco de fiebre mostró una RP de 0,37 (IC 95%: 0,16-0,85).
En niños capaces de comunicarse verbalmente, el dolor abdominal (RP: 6,3; IC95%: 2,5-16,0), el dolor lumbar (RP: 3,6; IC95%: 2,1-6,1), la disuria y/o polaquiuria (RP: 2,2-2,8) y la aparición de incontinencia (RP 4,6; IC95%: 2,8-7,6) incrementan la probabilidad de ITU.
Conclusión: aunque los síntomas y signos aislados son útiles para el diagnostico de ITU, no son lo suficientemente precisos. La combinación de los mismos puede ayudar a identificar o a descartar una ITU.
Conflicto de intereses: no se menciona.
Fuente de financiación: la Dra. Morone fue parcialmente financiada por una beca del National Institutes of Health (K12 RR023267).
Justificación: la ITU es una de las infecciones más frecuentes en la infancia. Se ha estimado que en Estados Unidos de América (USA) la padecen al año del 2,4 al 2,8 % de los niños3. Considerando la importancia de la ITU en la infancia, parece necesario actualizar y resumir la información disponible sobre la validez diagnóstica de los síntomas y los signos de ITU .
Validez o rigor científico: no se aprecian defectos metodológicos en los criterios de búsqueda y selección de estudios. No obstante, los trabajos incluidos recogen casos de atención primaria y de urgencias hospitalarias, ámbitos con distinto tipo de población y consecuentemente diferente prevalencia de infección. Existe heterogeneidad en la definición de los síntomas en los estudios incluidos; y, por otro lado, se han utilizado criterios diferentes para el estándar de referencia (método de recogida de orina y umbral de recuento significativo), aunque al realizar un análisis de sensibilidad con los estudios de mayor calidad, no se modifican las conclusiones de la revisión.
Interés o pertinencia clínica: en conjunto la prevalencia de ITU en los estudios revisados en Europa es del 7,5%, variando según la clínica, edad y sexo4. Como factores de riesgo se señalan la fiebre mayor de 39º C, de duración mayor de 24 horas o sin evidencia de foco, ITU previas, impresión de gravedad, ser varón no circuncidado, no ser de raza negra y los síntomas urinarios o abdominales, etc., pero ninguno de estos síntomas tienen una RP positiva suficiente para poder diagnosticar ITU. Tampoco la RP negativa de ninguno de ellos permite descartar una ITU. No obstante, la combinación de algunos signos y síntomas en función de los factores de riesgo y edad del paciente nos puede ayudar a disminuir nuestra incertidumbre, ofreciéndonos estimaciones más precisas de prevalencia (probabilidad preprueba) de ITU (tabla 1). En función de la prevalencia estimada de infección, otras pruebas nos permitirán mejorar la verosimilitud diagnóstica. Así, la positividad a nitritos y leucocitos en tiras reactivas, tiene una significativa RP positiva de 284; aunque en un consenso español se recomienda que el diagnóstico de ITU siempre debe basarse en el resultado del urocultivo, nos puede ayudar a tomar la decisión de no diferir el tratamiento a la espera de resultados5.
Tabla 1. Probabilidades aproximadas de ITU en una serie de situaciones clínicas Mostrar/ocultar
Aplicabilidad en la práctica clínica: en la consulta, ante un lactante con fiebre sin foco, ó un niño con síntomas urinarios, tenemos que descartar la ITU. Disponemos con facilidad del análisis urinario con tira reactiva y por el contrario es difícil la obtención del UC por los problemas que presentan la obtención de muestras válidas y la demora del resultado. Este artículo, nos ofrece estimaciones de prevalencia según la edad y la presencia o no de factores de riesgo. Propone además algoritmos de probabilidad diagnóstica secuencial que, junto con las tiras reactivas, pueden orientarnos hacia la observación o hacia el comienzo de un tratamiento empírico, mientras esperamos el resultado del patrón oro diagnóstico en la ITU, que sigue siendo el UC.
Ruiz-Canela Caceres J, Juanes de Toledo B. ¿Tiene el niño una infección de orina? Evid Pediatr. 2008;4:15.
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