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La otitis media aguda (OMA) es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes en Pediatría. La incidencia máxima se produce entre los seis y los 18 meses de vida, y a los tres años el 80% de los niños ha presentado al menos un episodio1. Debido a su elevada prevalencia, la OMA es una de las enfermedades que generan más gasto antibiótico en los países desarrollados. Sin embargo, más del 80% de los casos se resuelve espontáneamente sin necesidad de tratamiento antibiótico, por lo que se calcula que hay que tratar entre 8 y 16 enfermos para que uno se beneficie2. En los últimos años se ha puesto de manifiesto la buena evolución de muchas OMA tratadas solo con analgesia3, aunque esto depende en gran parte del microorganismo causante. La curación espontánea de las OMA producidas por M. catharralis es de más del 75% de los casos, por H. influenzae del 50% y por neumococo de tan solo el 17%4. Puesto que únicamente se complica un pequeño porcentaje de las OMA, el objetivo debe ser tratar únicamente el subgrupo de niños con mala evolución o factores de riesgo. Esto permitiría la disminución del consumo de antibióticos, lo cual tiene un claro beneficio en el desarrollo de resistencias.
El tratamiento antibiótico de la OMA acorta los síntomas, aumenta los porcentajes de curación y evita las complicaciones. Se ha demostrado que el beneficio antibiótico es mayor en los lactantes menores de seis meses, en la otitis neumocócica, en los casos con fiebre elevada o fuerte otalgia, cuando la afectación es bilateral y en presencia de otorrea, lo que señala a estos casos como más indicados para ser tratados5. Sobre la base de estos conceptos, la Academia Americana de Pediatría y de Médicos de Familia publica en mayo de 2004 la guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la OMA3 , donde se propugna un manejo inicial de la infección sin antibióticos en casos seleccionados. Consiste en la estrategia wait and see, una conducta expectante con vigilancia estrecha ante un diagnóstico de OMA en pacientes sin factores de riesgo, posponiendo el tratamiento antibiótico para los casos con sintomatología persistente. En esta guía se recomienda la administración de antibióticos a los lactantes menores de seis meses y entre los 6 y los 24 meses si el diagnóstico es seguro (presencia de otorrea u otalgia asociada a abombamiento timpánico). En los lactantes mayores de seis meses con diagnóstico probable (otalgia sin hallazgos en la otoscopia o abombamiento timpánico sin clínica) se recomienda antibioterapia si hay síntomas de gravedad como dolor intenso, irritabilidad o fiebre > 39 ºC. Por encima de los dos años no se recomienda tratamiento antibiótico incluso ante un diagnóstico cierto, excepto si hay síntomas graves. En caso de optar por la conducta expectante, el médico debe asegurarse de la posibilidad de seguimiento del paciente, iniciando el tratamiento si los síntomas persisten tras al menos 48 horas de tratamiento sintomático. En el ámbito extrahospitalario, esta estrategia reduce la necesidad de tratamiento antibiótico en dos de cada tres niños6. La actitud expectante ha sido recogida en las guías y protocolos de tratamiento de la OMA por diferentes países7,8, incluida España9.
En el año 2011 se publican dos ensayos clínicos aleatorizados comparando el tratamiento antibiótico frente a placebo en lactantes con OMA confirmada10,11. En ambos se pone de manifiesto que en los niños tratados con antibióticos hay una resolución más precoz de los síntomas y una menor persistencia de exudado inflamatorio en el oído medio. El beneficio clínico es similar en los niños con o sin signos de gravedad en la exploración inicial11. La desaparición precoz de la sintomatología reduce las visitas al pediatra y la ansiedad y el absentismo laboral de los padres, lo cual tiene claras implicaciones económicas en una infección con una prevalencia tan elevada. La rápida disminución del exudado en el oído medio se ha relacionado con una menor posibilidad de recurrencias posteriores. El beneficio clínico del tratamiento antibiótico en estos trabajos (26-35%)10,11 es muy superior al recogido con anterioridad en la literatura científica (6-12%)12,13, y se calcula que hay que tratar únicamente entre tres y cuatro pacientes para que uno se beneficie. Estas diferencias pueden deberse a la estricta selección de los casos de OMA en estos ensayos comparada con una mayor variabilidad diagnóstica en las revisiones previas.
Los dos ensayos no contradicen las guías de práctica clínica publicadas hasta la fecha, que recomiendan el tratamiento antibiótico en los lactantes con OMA confirmada, pero han inclinado la balanza hacia una postura más favorable al tratamiento antibiótico. En las últimas guías americanas14 se ofrece la posibilidad de optar por tratamiento antibiótico u observación clínica estrecha a los niños mayores de dos años con OMA unilateral sin signos de gravedad.
A pesar de los claros beneficios potenciales de la observación sin antibióticos en la OMA, es llamativa la falta de seguimiento de la actitud expectante por parte de los pediatras. Las guías de práctica clínica no han cambiado de forma sustancial la prescripción de antibióticos en EE. UU., donde tan solo el 16% de los pediatras no prescribe antibióticos ante una OMA confirmada15. En un estudio italiano, más del 50% de los facultativos reconoce no utilizar nunca la actitud expectante16, y en nuestro país, tan solo la mitad de los pediatras mantiene en observación a niños mayores de dos años con OMA confirmada sin factores de riesgo17. Una de las principales objeciones es el temor a las complicaciones supurativas, especialmente a la mastoiditis. Sin embargo, esta complicación es muy infrecuente. La OMA evoluciona a mastoiditis en 3,8 casos de cada 10 000 episodios, y con antibiótico en 1,8, siendo necesario tratar 4831 casos de OMA para prevenir un caso de mastoiditis18. Otras causas en contra de la actitud expectante son el progresivo incremento de la demanda asistencial, la presión familiar para el uso de antibióticos y la posibilidad de una peor evolución clínica en los niños con tratamiento diferido, que representan alrededor de una tercera parte de los que reciben inicialmente tratamiento sintomático. En un reciente artículo19 comentado en este mismo número de Evidencias en Pediatría20, se concluye que la tasa de curación de la OMA en los niños con tratamiento diferido es similar a la de los que reciben un tratamiento antibiótico inmediato, aunque la fiebre y la otalgia son más prolongadas y el absentismo laboral de la familia es de un día más. Esto puede tener repercusiones socioeconómicas importantes, por lo que el pediatra debe considerar individualmente si la demora en el inicio del tratamiento antibiótico se traduce en beneficios para el niño y su familia.
La actitud expectante tiene que ser, por tanto, una decisión consensuada entre el pediatra y la familia y debe formar parte de una estrategia de tratamiento más amplia que incluya la analgesia, la información detallada a los padres y la posibilidad de administración de un antibiótico de rescate. Uno de los problemas que plantea es la sobrecarga asistencial para la evaluación de los niños con tratamiento sintomático. En este sentido, es interesante la propuesta de una prescripción diferida controlada por la familia, en la cual se administra el antibiótico en función de la persistencia o el empeoramiento de los síntomas objetivados por los padres dentro de las primeras 48-72 horas de evolución. En un estudio realizado que ha empleado esta estrategia, tan solo el 13% de los padres administró antibióticos a sus hijos, frente a un 62% en el grupo control21.
A pesar de las evidentes dificultades que plantea la instauración de la conducta expectante en la práctica clínica diaria, se trata de una medida con beneficios para el paciente, para su familia, para la comunidad y para la sociedad en su conjunto. La utilización masiva de antibióticos en la OMA ha contribuido de manera muy importante al aumento de las resistencias entre los patógenos respiratorios. En los últimos años, el uso más racional de la antibioterapia empírica ha conducido a una disminución de estas resistencias en nuestro país9. La disminución del consumo de antibióticos disminuye el gasto farmacéutico y reduce las reacciones alérgicas y los efectos secundarios asociados al tratamiento. La antibioterapia en la OMA incrementa las tasas de diarrea un 10-20% y las de dermatitis un 6-16%10-13, lo cual supone un coste social y sanitario importante que ha sido poco evaluado en los ensayos clínicos.
No hay duda de que el tratamiento diferido debe ir acompañado de otras medidas para disminuir las resistencias bacterianas, como la promoción de la vacunación antineumocócica y antigripal, la selección de antibióticos de espectro reducido, o el uso de pautas cortas de tratamiento. En este sentido, se ha demostrado que la repuesta clínica en la OMA es evidente a los cinco días de iniciado el tratamiento antibiótico10, por lo que no deberían emplearse pautas de más de siete días, salvo en casos seleccionados. La utilización juiciosa de los antibióticos es un gesto de responsabilidad médica para preservar la eficacia de las defensas de la población contra las infecciones bacterianas más frecuentes. El beneficio colectivo de la actitud expectante en el tratamiento de la OMA puede conseguirse con el seguimiento general de las guías de práctica clínica7-9,14. Solo juntos podremos.
Baquero Artigao F. Otitis media aguda: tratar o no tratar, esa es la cuestión. Evid Pediatr. 2013;9:20.
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