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Authors' conclusions: there is at present insufficient evidence that immunotherapy in any administration form has a positive effect on symptoms or medication use in children and adolescents with allergic rhino conjunctivitis. In allergic asthma, the subcutaneous immunotherapy appears to reduce symptoms and use of medication but the evidence is limited concerning the size of benefit. It is not free of side effects. High doses sublingual inmmunotherapy produce symptomatic improvement and medication use in children with asthma and allergies to grass pollen.
Reviewers' commentary: the prevalence of allergic diseases is increasing, and its burden is substantial. The efficacy of the treatment with allergen-specific immunotherapy has not been demonstrated; although the improvement has statistically significance, the clinical relevance is poor, with an increased risk of adverse reactions. Due to that, the use of immunotherapy should no be generalised, reserving it for cases thoroughly evaluated.
Gimeno Díaz de Atauri A, González Rodríguez MP. En niños alérgicos con asma o rinitis, ¿es útil la inmunoterapia? Evid Pediatr. 2011;7:53.
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Acude a nuestra consulta un padre con sus dos hijas de seis y ocho años. La mayor tiene estornudos, picor de ojos y congestión nasal entre los meses de abril y junio desde los cinco años. La hermana pequeña tiene los mismos sintomas pero, además, tiene tos con el ejercicio y por las noches dos veces a la semana. Les han diagnosticado alergia a pólenes (arizónicas, gramíneas, olivo y fresno) y les han recomendado inmunoterapia. El padre pregunta cuál es nuestra opinión acerca de este tratamiento.
Se seleccionaros los siguientes artículos:
Röder E, Berger MY, de Groot H, van Wijk RG. Immunotherapy in children and adolescents with allergic rhinoconjunctivitis: a systematic review. Pediatr Allergy Immunol. 2008;19:197-2071.
Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Injection allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010, Issue 8. Art. No.: CD001186. DOI: 10.1002/14651858.CD001186.pub22.
Stelmach I, Kaczmarek-Woźniak J, Majak P, Olszowiec-Chlebna M, Jerzynska J. Efficacy and safety of high-doses sublingual immunotherapy in ultra-rush scheme in children allergic to grass pollen. Clin Exp Allergy. 2009;39(3):401-83.
Objetivo: valorar la eficacia de la IT en niños y adolescentes con RCA.
Diseño: revisión sistemática (RS).
Fuentes de datos: Medline, EMBASE y Cochrane Controlled Clinical Trials Register. Además, se realizó búsqueda manual de las citas bibliográficas, buscando revisiones y ensayos recientes.
Términos de búsqueda: términos de la enfermedad y el tratamieno (rhin* OR hay fever) AND (immunotherap* OR desensiti*).
Selección de estudios: ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en niños de 0 a 18 años con RCA, con o sin asma, que comparasen IT por cualquier método de administración con placebo o con tratamiento sintomático, y estudios que comparasen diferentes formas de administración. La calidad metodológica se valoró mediante una lista Delphi con 11 puntos (aleatorización, cegamiento, grupos iguales al comienzo, análisis por intención de tratar, pérdidas y análisis de las mismas). Un estudio se consideró de calidad si su puntuación era > 6 (intervalo 0-11). Los desacuerdos se resolvieron por consenso. Se consideraron de alta calidad 11 estudios.
Extraccion de datos: dos revisores la realizaron de forma independiente. La variable de resultado principal fue la puntuación de síntomas de RC y/o de medicación. Las variables secundarias fueron la calidad de vida, los efectos adversos y el cumplimiento del tratamiento.
Resultados principales: se incluyeron 28 estudios, con 1619 niños (de tres a 18 años). Se utilizó IT subcutánea (ITSC) en seis, IT nasal (ITN) en cuatro, IT oral (ITO) en siete, e IT sublingual (ITSL) en 11. La mayoría utilizó un alérgeno estacional, sobre todo polen de gramíneas. La duración fue de uno a 36 meses. La mayoría de estudios fueron controlados con placebo. Las compañías farmacéuticas financiaron 11 y el fabricante proveyó la medicación en cuatro. En 21 se incluyeron niños con rinitis y asma. En el caso de existir diferencia estadísticamente significativa se trató de valorar la importancia clínica, considerando una diferencia entre las puntuaciones de síntomas o la utilización de medicación mayor del 30%; la estimación de la importancia clínica no fue posible debido a la falta de información de los estudios. No se realizó metaanálisis (MA) por la heterogeneidad existente entre los estudios.
Se consideró eficacia demostrada si había una diferencia estadísticamente significativa en las puntuaciones de los síntomas o de la medicación entre el grupo de intervención y el grupo control.
La evidencia de la eficacia de cada tipo de IT fue clasificada (no concluyente/limitada/moderada/fuerte) en base a la calidad de los estudios incluidos y la consistencia de los resultados:
Conclusión: no hay pruebas suficientes de que, en niños con RCA, la IT administrada por cualquier vía tenga un efecto beneficioso en la mejoría de los síntomas y/o la utilización de medicación.
Conflicto de intereses: no descrito.
Fuente de financiación: no consta.
Objetivo: valorar los efectos de la ITSC en el asma.
Diseño: RS con MA.
Fuentes de datos: Cochrane Airways Group Specialised Register of Trials (metabuscador en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE; CINAHL, AMED, PsycINFO, revistas especializadas en neumología y resúmenes de reuniones científicas). Se usaron los descriptores “immunotherap*”, “hyposensit*” OR “desensit*” en los registros codificados como “asma”. La búsqueda en MEDLINE se realizó entre los años 1950 y 2005. La búsqueda en “Dissertation abstracts” y “Current Contents” fue ampliada con una revisión manual de la bibliografía de las revisiones localizadas.
Selección de estudios: ECA simple/doble ciego y ensayos abiertos que comparasen ITSC con placebo, polvo doméstico o alérgenos inactivados sin límite por idioma. Tres revisores independientes seleccionaron los estudios por mayoría simple. Posteriormente, dos de ellos evaluaron el ocultamiento de la asignación y la escala de Jadad de calidad metodológica. Solo en 16 ECA se valoró como adecuado el ocultamiento y la calidad global fue moderada. Esta RS incluyó 88 estudios y excluyó 222. No hubo estudios realizados únicamente en niños, aunque 34 incluyeron pacientes menores de 14 años. Se actualizó una RS previa del 2003 con 13 nuevos estudios.
Extracción de datos: las variables de resultado fueron: síntomas de asma, medicación, hiperreactividad bronquial (HRB) y efectos secundarios (locales o sistémicos -anafilaxia, asma, urticaria o/y rinitis-). Los resultados se describieron como riesgo relativo (RR) y número necesario a tratar (NNT). En las variables continuas se utilizó la diferencia de medias estandarizada (DME). La heterogeneidad se calculó con el estadístico I2. Cuando fue significativa se empleó un modelo de efectos aleatorios.
Resultados principales: se incluyeron 42 estudios con ácaros, 27 con pólenes, diez con epitelios, dos con hongos, dos con látex y seis con mezcla de alérgenos. En general se observó disminución de los síntomas de asma, de la utilización de medicación y de la HRB.
Los síntomas se registraron en 35 estudios. La DME para ácaros fue de -0,48 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: –0,96 a 0 [I2 = 77%] y de –0,61 [IC 95%: –0,87 a –0,35; I2 = 57%]) para pólenes. No hubo diferencias para el resto de alérgenos. En promedio, habría que tratar a cuatro pacientes para evitar que en uno empeorasen los síntomas (NNT: 4; IC 95%: 3 a 5).
La medicación se describe en 21 estudios (I2 = 67%): la DME combinada fue de –0,53 (IC 95%: –0,80 a –0,27) con un NNT de 5 (IC 95%: 4 a 7).
La IT redujo la HRB y no modificó el resto de estudios de función pulmonar. En promedio habría que tratar a cuatro pacientes (IC 95%: 3 a 6) para evitar el deterioro de la HRB en uno.
Los efectos adversos locales se evaluaron en 16 estudios, con un RR frente al grupo control de 1,4 (IC 95%: 0,97 a 2,02; NNT: 16). Los efectos adversos sistémicos se analizan en 32 estudios (I2 = 27%) con un RR de 2,45 (IC 95%: 1,91 a 3,31) y un NNT de 9 (IC 95%: 6 a 14).
Conclusión: la ITSC en el asma alérgica parece reducir los síntomas y la medicación pero la evidencia es limitada en cuanto a la magnitud del efecto, sobre todo en comparación con otros tratamientos preventivos. No está exenta de efectos secundarios.
Conflicto de intereses: uno de los autores ha dado una conferencia para Boehringer Ingelheim.
Fuente de financiación: Garfield Weston Foundation, Gran Bretaña.
Objetivo: evaluar la eficacia y seguridad del la ITSL a altas dosis en niños con asma y alergia a polen de gramíneas.
Diseño: ECA doble ciego, controlado con placebo.
Emplazamiento: centro hospitalario en Polonia.
Población de estudio: cincuenta niños (6-17 años) con asma leve, al menos dos años antes, sensibilizados exclusivamente al polen de gramíneas con o sin RCA. Los criterios de exclusión fueron: sensibilización a otros inhalantes, asma intermitente grave o persistente, infección respiratoria aguda en el mes previo o entre la primera y la segunda visita, contraindicación de IT, enfermedad grave y administración de corticoides sistémicos o inmunosupresores el mes previo. El tamaño muestral se calculó para una diferencia estandarizada de al menos 0,5 y estimándose un 20% de posibles pérdidas. Se asignaron 25 pacientes al grupo de tratamiento (GT) y 25 al grupo placebo (GP).
Intervención: dos semanas antes de la temporada de polinización en el GT se realizó inducción ultrarrápida con dosis creciente de ITSL (Staloral 300 IR®), hasta un total de 240 IR el primer día. Después se administraron 120 IR diarios durante seis meses. En el GP se realizó esta misma pauta con placebo. Durante la temporada de polen, todos recibieron budesonida inhalada (200 µg/12 horas) y salbutamol de rescate. Este proceso se repitió al año siguiente.
Medición del resultado: la variable principal fue el descenso en la intensidad de los síntomas (de 0 = no síntomas a 3 = afectación de al menos dos actividades durante el día o interrupción del sueño la mayor parte de la noche) y uso de medicación para alivio sintomático (de 0 = no medicación a 3 = más de tres veces al día). Los datos se obtuvieron del diario de asma que tenía cada paciente. La escala subjetiva diaria variaba de 0 a 9. El resultado se ajustó dividiéndolo entre la concentración acumulada de polen de gramíneas durante la temporada y multiplicándolo por 1000. También se evaluaron síntomas nasales y oculares, función pulmonar (espirometría y broncoprovocación con metacolina), niveles de IgE total y específica y de IgG4. La variable secundaria fue la seguridad, valorando la aparición de efectos adversos.
Resultados principales: finalizaron 15 pacientes del GP y 20 del GT. La diferencia de la puntuación media de síntomas de asma fue de –10,92 (DE: 7,30); IC 95%: –7,8 a –13,95* en el GT, y de –4,14 en el GP (DE: 6,48); IC 95%: –0,86 a –9,76; p = 0,0016.
La diferencia de la puntuación media de medicación fue de –1,12 (DE: 2,19); IC 95%: –0,16 a –2,08 en el GT y de 0,11 en el GP (DE: 0,11); IC 95%: –0,61 a 0,73; p = 0,0210.
Mejoraron los síntomas nasales y no hubo diferencia en los oculares, los marcadores in vitro ni en la función pulmonar. El GT tuvo más efectos secundarios que el GP (57,1% y 23,8% respectivamente en la primera fase del estudio, y 35% y 33% en la segunda), siendo la mayoría reacciones locales de tipo prurito sublingual.
Conclusión: la ITSL en altas dosis mejora los síntomas de asma, los síntomas nasales y disminuye la necesidad de medicación en niños con asma y alergia a pólen de gramíneas.
Fuente de financiación: no consta. La medicación y el placebo fueron suministrados por Stallergenes Pharmaceutical Company.
Conflicto de intereses: no existe.
*IC calculados por los autores del resumen estructurado [media ± 1,96 (DS/√n)].
Al padre se le explica que, en el tratamiento de la alergia al polen, es importante evitar la exposición al mismo, y se le informa de las medidas posibles y dónde consultar los niveles locales de polinización. En el caso de tener síntomas de rinitis, estornudos y conjuntivitis, se le recomienda tratamiento con antihistamínicos por vía oral y, si es preciso, en gotas oculares y nasales. Si aparecen tos o dificultad respiratoria, usará el salbutamol como medicación de rescate. Puede usarlo antes del ejercicio si presenta crisis repetidas con el esfuerzo. Si los síntomas son muy frecuentes se iniciará tratamiento de base antiinflamatorio, siendo los corticoides inhalados el tratamiento de primera elección. En cuanto a la IT, en el momento actual, en niños con RCA o asma no existen pruebas de que disminuya los síntomas o la necesidad de medicación. Se le dan al padre todas las pautas por escrito, y se concerta la próxima visita para valorar la evolución de los síntomas y la necesidad de modificar el tratamiento.
Gimeno Díaz de Atauri A, González Rodríguez MP. En niños alérgicos con asma o rinitis, ¿es útil la inmunoterapia? Evid Pediatr. 2011;7:53.
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