El suero salino hipertónico al 3% reduce los ingresos por bronquiolitis leve-moderada

Objetivo: comparar la eficacia del tratamiento con suero salino al 3% nebulizado (SH) frente a suero salino al 0,9% (SS) sobre las tasas de ingreso, la duración de la estancia hospitalaria y las escalas de evaluación de dificultad respiratoria en niños menores de 24 meses diagnosticados de bronquiolitis aguda (BA).

Diseño: estudio aleatorio triple ciego.

Emplazamiento: Servicio de Urgencias (SU) de dos hospitales terciarios en California.

Población de estudio: pacientes menores de 24 meses diagnosticados de BA en la época epidémica. Se excluyó a los pacientes con sibilancias y/o uso de broncodilatadores en procesos previos, prematuros menores de 34 semanas y niños con cardiopatías congénitas cianóticas, enfermedades pulmonares crónicas o traqueostomía.

Intervención: se aleatorizaron de forma simple 408 sujetos. Se administraron 2,5 mg de sulfato de albuterol inhalado seguidos de 4 ml de SH (197 pacientes) o SS (211 pacientes). Este tratamiento se podía repetir cada veinte minutos hasta un máximo de tres veces, según la decisión del médico de guardia. Los criterios de ingreso fueron: saturación menor del 92%, aumento del trabajo respiratorio o dificultades para la alimentación. Durante el ingreso los pacientes recibieron aerosoles con 4 ml de SH o SS precedidos de sulfato de salbutamol cada ocho horas hasta el alta. El resto del tratamiento siguió los protocolos clínicos de cada centro. Los criterios de alta fueron decisión del médico responsable del paciente. Se registraron los efectos adversos. En el estudio estadístico se utilizó regresión logística como medida de control de otras covariables.

Medición del resultado: las variables principales estudiadas fueron la tasa de ingresos, la duración de la estancia hospitalaria y la puntuación de dos escalas clínicas (Respiratory Distress Assessment Instrument [RDAI score]  y RACS) antes y 30 minutos después del tratamiento en el SU y por las mañanas durante la hospitalización. Las variables secundarias fueron el uso de otros tratamientos y la aparición de eventos adversos.

Resultados principales: la mayor parte de los pacientes incluidos tenía una bronquiolitis leve o leve-moderada. Hubo un porcentaje mayor de ingresos en el grupo tratado con SS (42,6% frente a 28,9%; Odds ratio ajustada a las características basales: 0,45; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,28 a 0,86). No se encontraron diferencias en la duración de la estancia hospitalaria ni entre el RDAI (ni el RACS) antes y después del primer tratamiento ni en mediciones del RDAI posteriores entre ambos grupos.

Conclusión: la administración de SH nebulizado a pacientes menores de 24 meses diagnosticados de BA disminuye la tasa de ingresos, aunque no la estancia hospitalaria y tampoco mejora la RDAI.

Conflicto de intereses: no declarados.

Fuente de financiación: beca del Thrasher Research Fund y un premio del Departamento de Pediatría de la universidad Southern California Keck School of Medicine.

Justificación: la BA es una de las causas más frecuentes de ingreso y consulta en menores de dos años¹. Casi ningún tratamiento ha demostrado eficacia en estos pacientes salvo las medidas de soporte. Se ha postulado que el SH al 3% podría facilitar el aclaramiento mucociliar en estos niños y así mejorar su situación respiratoria². Una reciente revisión Cochrane demuestra que el SH al 3% reduce el tiempo de ingreso en niños hospitalizados pero no parece mejorar las escalas de valoración clínica en los SU³. Este estudio, con una muestra más elevada que los previos, analiza la posible reducción de ingresos administrando este tratamiento en el SU.

Validez o rigor científico: la población de estudio está bien seleccionada aunque solo se reclutaron pacientes en determinados turnos (70 horas a la semana) lo que podría condicionar un sesgo de selección. Dos tercios de los pacientes fueron hispanos. Esto podría dificultar la generalización de los resultados. No se recoge el tiempo de duración de los síntomas antes de su llegada a Urgencias. Se calculó un tamaño muestral de 700 pacientes (248 ingresos estimados) pero solo se aleatorizaron 408, de los cuales ingresaron 145. Esta puede ser una de las causas de que no se observen diferencias en el tiempo de hospitalización. Otras podrían ser la ausencia de criterios establecidos para el alta hospitalaria y que la pauta podría ser inadecuada (en estudios que sí han demostrado eficacia en esta variable se administró cada seis horas en vez de cada ocho). La aleatorización y el cegamiento fueron adecuados. El RDAI no es una buena escala para evaluar mejoría en la BA⁴. Aunque en los métodos se afirma que se empleará el RACS (que añade los cambios en la frecuencia respiratoria y tiene más validez) , solo figuran los resultados iniciales en esta variable pero no la evolución. Hubo aproximadamente un 10% de pérdidas en cada grupo. El análisis se hizo por intención de tratar.

Importancia clínica: sería necesario tratar con SH a siete niños con BA leve-moderada (IC 95%: 4 a 22) en el SU para evitar un ingreso. Hubiera sido interesante conocer de forma independiente las tasas de ingreso de los niños con BA leve, sin criterios de ingreso en el SU, y niños con BA moderada, que a priori podrían beneficiarse más del tratamiento. Estos resultados coinciden con los de una reciente revisión sistemática⁵. No concuerdan con ella ni con la previa de la Cochrane³ en los resultados sobre la duración del tiempo de ingreso. En un ensayo clínico aleatorizado (ECA) reciente realizado en Holanda en niños hospitalizados por bronquiolitis, se comparan el SH al 3%, el SH al 6% y el SS y tampoco se encuentran diferencias en la duración del ingreso⁶. En cuanto al RDAI, en un estudio publicado simultáneamente al que analizamos, se estudió el efecto del SH 3% frente al SS en niños con BA en el SU y encontraron menos mejoría en el grupo de SH. No hubo diferencias en la tasa de ingresos, la muestra fue menor y el protocolo de estudio diferente⁷. En todo caso, el RDAI tiene un valor limitado⁴. No se han encontrado efectos adversos publicados ni estudios de costes. En la tabla 1 se muestra un resumen de los estudios más recientes sobre BA y SH.

Tabla 1. Resumen de estudios publicados sobre el SH y la BA: dos revisiones sistemáticas (2013-2014) y ensayos clínicos posteriores
 

L-M: leve-moderada; M-G:  moderada-grave; BSS: Bronchiolitis Severity Score; RDAI: Respiratory Distress Assessment Instrument; Adr.: adrenalina; Salb.: salbutamol.

Aplicabilidad en la práctica clínica: el tratamiento de la bronquiolitis leve-moderada con SH podría disminuir el número de ingresos hospitalarios. Dado el bajo coste de la medida y la ausencia de efectos adversos, el uso de SH en niños con BA leve moderada podría ser una opción en los SU. Nuestra valoración no coincide con las recientes recomendaciones de la American Academy of Pediatrics (AAP)⁸, que se basan en los resultados de estudios realizados en BA más graves. Hasta el momento no se ha demostrado la eficacia del SH en niños con BA graves. Las dosis y la posología más adecuada del SH queda por determinar, dado que varía en las distintas publicaciones, pero la que propone este estudio sería una opción.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: ninguno.

Gimeno Díaz de Atauri A, Aparicio Rodrigo M. El suero salino hipertónico al 3% reduce los ingresos por bronquiolitis leve-moderada. Evid Pediatr. 2014;10:60.

1. González de Dios J, Ochoa Sangrador C. Grupo de Revisión del Proyecto aBREVIADo (BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad Idoneidad y ADecuación). Conferencia de consenso: Manejo diagnóstico y terapéutico de la bronquilitis aguda. En: Guiasalud.es [en línea] [consultado el 5/12/2014]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_463_Bronquiolitis_compl.pdf
2. Mandelberg A, Amirav I. Hypertonic saline or high volume normal saline for viral bronchiolitis: mechanisms and rationale. Pediatr Pulmonol. 2010;45:36-40.
3. Zhang L M-SR, Wainwright C, Klassen TP. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev. 2013;7:CD006458.
4. Destino L, Weisgerber MC, Soung P, Bakalarski D, Yan K, Rehborg R, et al. Validity of respiratory scores in bronchiolitis. Hosp Pediatr. 2012;2:202-9.
5. Chen YJ, Lee WL, Wang CM, Chou HH. Nebulized Hypertonic Saline Treatment Reduces both Rate and Duration of Hospitalization for Acute Bronchiolitis in Infants: An Updated Meta-Analysis. Pediatr Neonatol. 2014;55:431-438.
6. Teunissen J, Hochs AH, Vaessen-Verberne A, Boehmer AL, Smeets CC, Brackel H, et al. The effect of 3% and 6% hypertonic saline in viral bronchiolitis: a randomised controlled trial. Eur Respir J. 2014;44:913-21.
7. Florin TA, Shaw KN, Kittick M, Yakscoe S, Zorc JJ. Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis in the emergency department: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 2014;168:664-70.
8. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM,et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014;134:e1474-502.