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Fecha de formulación: 21 de noviembre de 2006.

En niños asintomáticos en los que se detecta un soplo, ¿la realización de un electrocardiograma o una radiografía de tórax son de utilidad para confirmar o descartar la presencia de una cardiopatía congénita? Si las características del soplo hacen que parezca funcional, ¿hay que derivarlo al cardiólogo?

Fecha de búsqueda: 22 de noviembre de 2006

1. Metabuscador TRIP: http://www.tripdatabase.com. Estrategia de búsqueda: heart murmurs AND children, marcando opción “title”. Tras revisar las referencias recuperadas, se considera de interés una revisión sistemática: Yi M S, Kimball T R, Tsevat J, Mrus J M, Kotagal U R. Evaluation of heart murmurs in children: cost-effectiveness and practical implications. J Pediatr. 2002; 141: 504-11. Copyright: University of York, 2003. NHS EED abstract 20021874^1,2
2. Base de datos MEDLINE, a través de PubMed: http://www.pubmed.org. Estrategia de búsqueda: “heart murmur” con los limitadores: edad (“all child: 0-18 years”), idioma (“English, French, Spanish”) y tipo de estudio (“Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review”) OR “heart murmurs AND children”, con el limitador “specificity”. Búsqueda: ((heart murmurs AND children) AND (specificity[Title/Abstract])) OR ("Heart Murmurs"[MeSH] AND (Meta-Analysis OR Practice Guideline OR Randomized Controlled Trial OR Review) AND (English[lang] OR French[lang] OR Spanish[lang]) AND ((infant[MeSH] OR child[MeSH] OR adolescent[MeSH])) AND (Humans[Mesh])).
   Tras la lectura del título y resumen, se consideró la siguiente revisión como la más relevante para responder a la pregunta clínica: Gardiner S. Are routine chest x ray and ECG examinations helpful in the evaluation of asymtomatic heart murmurs? Arch Dis Child. 2003; 88:638-40.³
3. En la web de Pediatría Basada en la Evidencia, sección “temas valorados críticamente” , se publicó el 30 de diciembre de 2000 una revisión sobre este tema titulado: “La radiografía de tórax no es útil para descartar la presencia de cardiopatía en niños asintomáticos que presentan un soplo cardíaco” (http://www.aepap.org/evidencias/tvc_soplo.htm)⁴. En dicha revisión, ante la pregunta: “En niños clínicamente asintomáticos en los que se detecta un soplo cardiaco sospechosos de patología orgánica, ¿la radiografía de tórax es útil para confirmar o descartar la presencia de una cardiopatía congénita?”, se analizó el artículo que respondía mejor a dicha pregunta y se describe la forma de valorar una prueba diagnóstica.

1- Estudio: NHS EED documento 200218874. Yi MS, Kimball TR. Tsevat J, Mrus JM, Kotagal UR. Evaluation of heart murmurs in children: cost-effectiveness and practical implications. J Pediatr. 2002; 141: 504-11.^1,2

Objetivo: en los niños con un soplo cardiaco, valorar la rentabilidad de diferentes estrategias utilizadas en su evaluación.

Diseño: análisis de rentabilidad (cost-effectiveness).

Fuentes de datos: estudios publicados entre 1955 y 2001, de niños entre un mes y 18 años y que incluyesen la ecografía cardiaca (ECO) como el patrón oro o de referencia.

Selección de los estudios: se seleccionaron 15 estudios. Las estrategias que se valoraron y se compararon fueron:

• Estrategia 1: el pediatra realiza un examen clínico y refiere los niños que tienen un soplo sospechoso al cardiólogo.
• Estrategia 2: el pediatra realiza un examen clínico, obtiene una radiografía de tórax ( RxT) y un electrocardiograma (ECG), y luego deriva de forma selectiva a aquellos en los que sospecha que tienen un soplo patológico al cardiólogo.
• Estrategia 3: el pediatra hace un examen clínico y deriva de forma selectiva a aquellos en los que sospecha que tienen un soplo patológico para realizar una ECO.
• Estrategia 4: el pediatra realiza una exploración clínica, obtiene RxT y ECG y deriva de forma selectiva a aquellos en los que sospecha un soplo patológico para una ECO.
• Estrategia 5: el pediatra deriva todos los pacientes con soplos a un cardiólogo.
• Estrategia 6: el pediatra deriva todos los niños con soplos para una ECO.

Extracción de los datos: los datos acerca de la precisión de la exploración clínica pediátrica, exploración clínica más RxT y ECG, examen clínico del cardiólogo, sensibilidad (S) y especificad (E) de la ECO fueron recogidos de los estudios publicados. Se asumió una prevalencia de cardiopatía del 2%, que es la prevalencia estimada en niños de 12 meses en los que se ausculta un soplo por primera vez. Debido a la variación de la prevalencia de soplos según la edad, los análisis se realizaron para prevalencias comprendidas entre el 0,5% y el 14%.
El modelo de decisión para calcular la eficacia se basó en las siguientes hipótesis: la ECO se considero el patrón oro para el diagnóstico correcto, pues tendría un precisión diagnóstica casi perfecta en manos expertas; el cardiólogo realizaría un ECG en la consulta y solicitaría una ECO si sospechaba un soplo patológico, que sería realizada en un centro con experiencia en niños. Se analizaron los gastos del diagnóstico pero no del tratamiento. El coste se contabiliza en dólares americanos del año 2000.

Resultados principales: la exploración pediátrica tuvo una S de 0,86 (intervalo de confianza 95% [IC95%]: 0,79 - 0,96) y una E de 0,61 (IC95%: 0,55 - 0,68). La exploración pediátrica con RxT y ECG tuvo una S de 0,88 (IC 95%: 0,89 - 0,93) y una E de 0,83 (IC 95: 0,70 - 0,95). La exploración por el cardiólogo tuvo una S de 0,95 (IC 95%: 0,88 - 0,97) y una E de 0,99 (IC 95%: 0,98 - 0,99).
El beneficio en el análisis económico se midió como el porcentaje de soplos patológicos detectados con cada estrategia, para lo cual se utilizó un modelo de decisión. Se calculó el coste medio por paciente y por caso detectado. El coste se calculó a partir del coste de RxT, ECG, ECO y consulta al cardiólogo. Los beneficios del análisis económico obtenidos fueron: con la estrategia 1 se detectaron el 82% de los soplos, con la 2 el 83%, con la 3 el 86%, con la 4 el 88%, con la 5 el 95% y con la 6 el 100%. El coste promedio fue de 72 dólares con la estrategia 1, 137 con la 2, 133 con la 3, 200 con la 4, 174 con la 5 y 332 con la 6. El coste de cada caso detectado con la estrategia 5 en comparación con la estrategia 1 fue de 38.000 dólares. El coste de cada caso detectado con la estrategia 6 en comparación con la 5 fue de 158.000 dólares.
Los análisis de sensibilidad demostraron que las variables que más influyeron en los resultados del estudio fueron la tasa de prevalencia, el coste del cardiólogo y la ECO. Si se considera que la prevalencia de enfermedad cardiaca aumenta al 14%, derivar todos los soplos para la realización de ECO -estrategia 6- supondría 18.000 dólares sobre la estrategia 5. Las variaciones en la S y E de la exploración pediátrica, cardiológica, precisión de la ECO y precio de la consulta del cardiólogo y de la ECO produjeron variaciones en la rentabilidad de las diferentes estrategias. La realización de ECG y RxT no ofrece ventajas.

Conclusión de los autores: las estrategias más rentables fueron la 1, 5 y 6. La elección de una estrategia depende de los recursos de los que pueda disponer la sociedad. Sin embargo, derivar a los niños con soplo a un cardiólogo pediatra con experiencia, es prudente desde el punto de vista clínico y económico.

Conflicto de intereses: no consta.

Fuente de financiación: beca de American Society of Echocardiography Outcomes Research.

2- Estudio: Gardiner S. Are routine chest x ray and ECG examinations helpful in the evaluation of asymtomatic heart murmurs? Arch Dis Child. 2003; 88: 638-40.³

Objetivo: conocer la utilidad de la RxT y el ECG en niños asintomáticos con soplo para diagnosticar o descartar una cardiopatía congénita.

Diseño: revisión de los artículos más relevantes acerca del diagnóstico de soplo cardiaco en niños.

Fuentes de datos: búsqueda en Medline desde 1966 hasta octubre de 2001.

Selección de los estudios: se encontraron 132 artículos y se seleccionaron diez, de los que se incluyen seis para su análisis.

Extracción de los datos: se recogió el grupo de edad estudiado, el tipo de estudio, los resultados que se querían valorar y los resultados obtenidos. Se realizó un comentario de cada estudio.

Resultados principales: la mayoría de los trabajos publicados que investigan el seguimiento de un niño con un soplo cardiaco fueron realizados por cardiólogos pediátricos, con o sin realización de RxT y ECG. En un estudio, Birkebaek et al⁴ estudiaban la valoración de un soplo por el pediatra general y en otro, Rajakumar⁵ et al comparaban la actuación de los pediatras generales y cardiólogos pediatras.
Tras la revisión de los seis artículos seleccionados, se concluye que la realización de un ECG en un niño asintomático con un soplo no es de utilidad en el diagnóstico. La interpretación del estudio radiológico tampoco ha demostrado que sea de utilidad, actuando a veces como confusión en la evaluación de un soplo cardiaco y se encuentra, además, una baja reproductibilidad de la interpretación de la RxT por el radiólogo.
En el estudio de Rajakumar et al⁶, que evaluaba de forma prospectiva una cohorte de niños entre 1 y 18 años, los autores encontraron que los pediatras clasificaron más soplos inocentes como patológicos y que la clasificación de los mismos por los cardiólogos infantiles fue más precisa. La realización de ECG y RxT no demostró ser de ninguna utilidad para el diagnóstico, pudiendo incluso confundir.
En otro estudio Birkebaek et al⁷ evaluaban la precisión de los radiólogos pediátricos en la interpretación de las RxT en los niños con soplos. Los seis radiólogos las informaron de forma ciega respecto al resultado de la ECO y seis meses después fueron evaluadas por el mismo radiólogo. Hubo poco acuerdo interobservador (valor del coeficiente kappa para todas las RxT: 0,452, para las RxT normales: 0,320, y para las RxT anormales: 0,595) y poco acuerdo intraobservador, a los seis meses (valor del coeficiente kappa para todas las RxT: 0,282, para las RxT normales: 0,106, y para las RxT anormales: 0,5).

Conclusión de los autores: la realización de RxT y ECG no sirve de ayuda para descartar enfermedad cardiaca en niños asintomáticos con un soplo cardiaco y raramente conlleva un cambio en el diagnóstico actuando como factor de confusión a veces. Si se sospecha la existencia de enfermedad cardiaca subyacente deberá derivarse al cardiólogo.

Conflicto de intereses: no consta.

Fuente de financiación: no consta.

La auscultación del soplo de nuestro paciente tiene las características de un soplo funcional sin repercusión clínica, ni signos que hagan sospechar la existencia de patología estructural. Sin embargo, teniendo en cuenta la edad del niño, en la cual la aparición de un soplo tiene mayor relación con patología subyacente que en los niños de mayor edad, se decide remitir a cardiología infantil para su valoración y/o realización de una ECO. Tras revisar la evidencia disponible, la realización de ECG y RxT no es recomendable pues no añade certeza al diagnostico, por lo que la pauta más adecuada y con mayor coste-efectividad es derivarlo al cardiólogo infantil.

Se informa a los padres de que, aunque parece que su hijo presenta un soplo inocente, convendría la valoración por un cardiólogo pediatra. Se les informa en qué consiste un soplo funcional (tabla 1) y se le cita para el próximo examen de salud, en el que se podrá ver el resultado del estudio cardiológico.

Tabla 1: Información para padres de soplo funcional Mostrar/ocultar

González Rodríguez MP, González de Dios J, Buñuel Álvarez JC. ¿Qué hacer ante el hallazgo de un soplo cardíaco en un niño asintomático? Evid Pediatr. 2006;2:89.

1. Yi M S, Kimball T R, Tsevat J, Mrus J M, Kotagal U R. Evaluation of heart murmurs in children: cost-effectiveness and practical implications. J Pediatr. 2002;141:504-11.
2. Yi M S, Kimball T R, Tsevat J, Mrus J M, Kotagal U R. Evaluation of heart murmurs in children: cost-effectiveness and practical implications. Journal of Pediatrics, 2002;141(4):504-11. NHS EED abstract 20021874. [consultado 21 nov 2006]. Disponible en http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?ID=22002001874
3. Gardiner S. Are routine chest x ray and ECG examinations helpful in the evaluation of asymtomatic heart murmurs? Arch Dis Child. 2003;88:638-40.
4. Buñuel JC. La radiografía de tórax no es útil para descartar la presencia de cardiopatía en niños asintomáticos que presentan un soplo cardiaco. Pediatría basada en la evidencia. De la biblioteca a la consulta. (en línea) (fecha de consulta 23-XI-2006). Disponible en: http://www.aepap.org/evidencias/tvc_soplo.htm
5. Birkebaek NH, Hansen LK, Oxhoj H. Diagnostic value of chest radiography and electrocardiography in the evaluation of asymptomatic children with a cardiac murmur. Acta Paediatr.1995;84:1379-81.
6. Rajakumar K, Weisse M, Rosas A, Gunel E, Pyles L, Neal WA et al. Comparative stydy of clinical evaluation of heart murmurs by general pediatricians and pediatric cardiologists. Clin Pediatr (Phila). 1999;38:511-8.
7. Birkebaek NH, Hansen LK, ElleB, Andersen PE, Friis M, Egeblad M et al. Chest roentgenogram in the evaluation of heart defects in asymptomatic infants and children with a cardiac murmur: reproducibility and accuracy. Pediatrics. 1999;103:E15.
8. Phillips B. Towards evidence based medicine for paediatricians. Likelihood ratios. Arch Dis Child. 2003;88:82-6.
9. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL for the Evidence-Based Working Group. Users´ guides to the medical literature, III: how to use an article about a diagnostic test, A : are the results of the study valid? JAMA. 1994;271:389-91.
10. Danforf DA. Sorting through the haystack. Decision analysis and the search for heart disease among children with murmur. J Pediatr. 2002;141:465-7.
11. Castello-Herbreteau B, Vaillant MC, Magontier N, Pottier JM, Blong MH, Chantepie A. Valeur diagnostique de l´éxamen clinique et de l´électrocardiogramme dans l´évaluation initiale d´un souffle cardiaque de l´enfant. Arch Pédiatr. 2000;7:1041-9.
12. Hansen LK, Birkebaek NH, Oxhoj H. Initial evaluation of children with heart murmurs by the non-specialised paediatrician. Eur J Pediatr. 1995;154:15-7.
13. Haney I, Ipp M, Feldman W, McCrindle BW. Accuracy of clinical assessment of heart murmurs by office based (general practice) paediatricians. Arch Dis Child.1999;81:409-12.
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15. Poddar B, Basu S. Approach to a child with a heart murmur. Indian J Pediatr. 2004;71:63-6.
16. Kobiner MA. Assessment of heart murmurs in childhood. J Pediatr (Rio J). 2003;79:S87-96.