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Authors’s conclusions: The first review analyzes the early use of eritropoyetin (EPO) in preterm infants of less than seven days concluding that, although confirming a significative reduction in blood transfusions, the effect is of little clinical relevance and a bigger incidence of retinopathy of prematurity (RP) newborn appears. The second review studies the late use of EPO (more than eight days newborns), concluding that it doesn’t have adverse effects in the short term, and reduce blood transfusions significantly. The last review compares both procedures, concluding that the early use doesn’t have benefit compared with the late use and it is associated to a higher incidence of RP.
Reviewer’s commentary: In infants more than 1,000 g. the late clamping of the umbilical cord, the reduction of blood samples and a correct nutritional support must be enough to minimize the anaemia of prematurity. In infants of less than 1,000 g., a late administration of EPO is proposed added to the previous measures.
Melgar Bonis A, Bergón Sendín E, Vázquez Román S, López Maestro M. ¿Debemos seguir utilizando la eritropoyetina en los grandes prematuros? Evid Pediatr 2008;4:62.
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En recién nacidos prematuros, ¿es eficaz y seguro el tratamiento con EPO para prevenir la necesidad de transfusiones de concentrados de hematíes?
Biblioteca Cochrane. Estrategia de búsqueda: “late Erythropoietin[MULTI] AND “infant, preterm” OR “infant, low birth weight”, buscando en bases de datos de revisiones sistemáticas. Se recuperan tres revisiones sistemáticas:
Objetivo: valorar la eficacia y seguridad del tratamiento con EPO iniciado de manera precoz (antes de los ocho días de vida) para la reducción del número de transfusiones de concentrados de hematíes en recién nacidos prematuros y/o con bajo peso. Los objetivos secundarios fueron la comparación de la administración de dosis altas (>500 UI/Kg/semana) o bajas (<500 UI/Kg/semana) de EPO con dosis altas (> 5 mg/Kg/día) o bajas (< 5mg/Kg/día) de hierro suplementario.
Diseño: revisión sistemática. Fuentes de datos: búsqueda en MEDLINE, EMBASE, CINAHL, The Cochrane Library y trabajos presentados en congresos publicados en Pediatric Research. Búsqueda adicional en la bibliografía de estudios identificados y resúmenes de las reuniones de la Pediatrics Academic Societies y la European Society of Pediatric Research. Periodo de análisis: hasta noviembre 2005 salvo en The Cochrane Library (Nº 2, 2006) y búsquedas manuales hasta abril de 2006. Se citan los descriptores empleados en cada base de datos.
Selección de estudios: ensayos clínicos controlados, aleatorizados o cuasialeatorizados, en recién nacidos prematuros (<37 semanas) o de bajo peso (<2.500 g), en los que se comparaba la administración precoz de EPO (antes de los ocho días de vida) frente a placebo o no intervención; se recogía, como variable principal, el porcentaje de recién nacidos que precisaron una o más transfusiones de concentrado de hematíes. Otras variables secundarias fueron la mortalidad y morbilildad durante el ingreso hospitalario, duración del ingreso hospitalario, hipertensión arterial y parálisis cerebral al año de vida y alteraciones cognitivas al año de vida, valoradas mediante el Mental Developmental Index (MDI).
Extracción de datos: fue llevada a cabo por dos revisores. Los datos fueron introducidos en el programa RevMan y en el análisis estadístico se estimaron el riesgo relativo (RR), la diferencia de riesgos (RD), el número necesario a tratar para obtener beneficio (NNTB), el número necesario a tratar para producir perjuicio (NNTH) y la diferencia ponderada de medias (WMD). Para valorar la calidad metodológica de los estudios se utilizaron los métodos de revisión estándar del Grupo Cochrane de Neonatología. Los autores revisaron de forma independiente la calidad de los estudios Se exploró la presencia de heterogeneidad estadística (prueba I2). Se incluyeron 23 ensayos y excluyeron ocho.
Resultados principales: se revisaron 23 estudios con 2.074 neonatos menores de 35 semanas de edad gestacional y pesos comprendidos entre 401 y 1.800 g. La EPO se administró de forma intravenosa, subcutánea o como combinación de ambas durante el ingreso del paciente, con una dosis que varió entre 70-2.100 UI/Kg/semana. La duración del tratamiento osciló entre dos y nueve semanas o bien hasta el alta hospitalaria. Al analizar el resultado principal (en 16 estudios, 1.825 neonatos), se encontró una reducción estadísticamente significativa en la necesidad de una o más transfusiones sanguíneas cuando se administró EPO, sin especificar la dosis utilizada (RR: 0,8; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,75- 0,86]; RD: -0,13 [IC 95%: -0,17 a -0,09]; NNT: 8 [IC 95%: 6-11]). También se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la necesidad de transfusiones con la administración de EPO a dosis altas (RR: 0,79;[IC 95%: 0,74-0,86]; RD: -0,14 [IC 95%: -0,18 a -0,09]; NNT: 7 [IC 95%: 6-11]). Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente con el uso de dosis bajas de EPO. Al analizar el volumen total de sangre transfundida se constató una reducción estadísticamente significativa con un WMD de 6 ml/Kg menos de sangre transfundida por niño (IC 95% -11 a -1), un menor número de transfusiones por paciente (WMD -0,27 [IC 95% -0,42 a -0,12]) y exposición a menor número de donantes (WMD -0,63 [IC 95% -1,07 a -0,19]). Respecto a la retinopatía de la prematuridad (RP), hubo un aumento estadísticamente significativo en los estadios más graves (grado 3 o más) en aquellos pacientes que recibieron EPO precoz durante su ingreso (RR: 1,71 [IC 95%: 1,15- 2,54]; RD 0,05 [IC 95%: 0,01-0,09]: NNTH: 20 [IC 95%: 11-100]).
Conclusión: la administración precoz de EPO disminuye la necesidad de transfusiones de glóbulos rojos y el número de donantes al que cada recién nacido está expuesto. Aunque este resultado es estadísticamente significativo, los autores lo consideran clínicamente poco relevante. Además, se suma el hallazgo del incremento estadísticamente significativo de RP grave, por lo que el uso precoz de la EPO no está recomendado en función de los estudios actuales.
Conflicto de intereses: ninguno.
Fuente de financiación: Hospital Mount Sinai Toronto (Canadá).
Objetivo: valorar la eficacia y seguridad del tratamiento tardío con EPO (iniciado a los ocho días del nacimiento o más tarde) en la disminución de la necesidad de transfusión de concentrado de hematíes en recién nacidos prematuros y/o con bajo peso. Otros objetivos fueron comparar la eficacia de dosis bajas de EPO (≤500 UI/kg/semana) con dosis altas (>500 UI/kg/semana) y, dentro de estos subgrupos, comparar la eficacia de la administración de suplementos de hierro a dosis bajas (≤ 5mg/kg/día) con dosis altas (>5mg/kg/día) para la reducción de transfusiones de concentrado de hematíes.
Diseño: revisión sistemática.
Fuentes de datos: búsqueda electrónica en MEDLINE, EMBASE, CINAHL, The Cochrane Library y trabajos presentados en congresos publicados en Pediatric Research. Bibliografía de estudios identificados y resúmenes de las reuniones de la Pedatrics Academic Societies y la European Society of Pediatric Research. Periodo de análisis: hasta noviembre 2005 salvo en The Cochrane Library ( Nº 2, 2006) y búsquedas manuales hasta abril de 2006. Se citan los descriptores empleados en cada base de datos.
Selección de estudios: ensayos clínicos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados que compararan el tratamiento tardío con EPO (iniciado a partir de los 8 días de vida) con placebo o con no tratamiento en recién nacidos prematuros (<37 semanas) y/o con bajo peso al nacimiento (<2500 g). Para valorar la calidad metodológica de los estudios se utilizaron los métodos de revisión estándar del Grupo Cochrane de Neonatología. Los autores revisaron de forma independiente la calidad y se valoró la heterogeneidad a través de métodos estadísticos (prueba I2). Se incluyeron 28 ensayos y se excluyeron ocho.
Extracción de datos: se realizó por dos revisores. Los datos fueron analizados con el programa RevMan y en el análisis estadístico se estimaron el RR, la RD, el NNTB, el NNTH y la WMD.
Resultados principales: se incluyeron 28 estudios, con 1.302 recién nacidos entre ocho y 28 días de vida, de 21 países diferentes. En 19 (912 pacientes) se midió la variable principal "necesidad de una o más transfusiones de concentrado de hematíes". El metanálisis mostró un resultado estadísticamente significativo a favor de un menor número de transfusiones (RR: 0,66 [IC 95%]: 0,59-0,74; RD: -0,21 [IC 95% -0,26 a - 0,16]; NNTB: 5 [IC 95%: 4-6]. Al analizar los subgrupos, combinando dosis altas/bajas de EPO y hierro suplementario, los resultados obtenidos fueron similares. Se encontró una disminución significativa en el volumen total de concentrado de hematíes transfundido por paciente (WMD: -7ml [IC 95%]: -12 a - -3) y en el número de transfusiones recibidas (WMD: -0,78 [IC 95%]: -0.97 a -0.59). No se encontraron diferencias significativas respecto a la mortalidad, RP, sepsis, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, enterocolitis necrosante, displasia broncopulmonar, muerte súbita tras el alta, neutropenia, hipertensión o duración del ingreso.
Conclusión: la administración tardía de EPO reduce la necesidad de transfusión de concentrado de hematíes, el número de transfusiones de concentrado de hematíes y el volumen transfundido por paciente, aunque probablemente no evite la exposición a diferentes donantes ya que la mayoría de los estudios incluían pacientes que ya habían sido transfundidos antes de entrar en el ensayo. El tratamiento tardío con EPO no presenta un efecto adverso a corto plazo significativo.
Conflicto de intereses: ninguno.
Fuente de financiación: Hospital Mount Sinai, Toronto, (Canadá).
Objetivos: determinar la seguridad y efectividad de la administración temprana (antes de los ocho días de vida) versus tardía (entre los ocho y 28 días de vida) de EPO para reducir las transfusiones de hematíes en recién nacidos pretérmino y/o bajo peso al nacimiento.
Diseño: revisión sistemática.
Fuentes de datos: búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados y búsquedas electrónicas y manuales en MEDLINE, EMBASE y CINAHL, archivos personales, bibliografía de estudios identificados y abstracts por la Pediatric Academia Societies y la European Society of Pediatric Research Meetings publicados en Pediatric Research. Periodo de análisis hasta noviembre 2005 salvo en The Cochrane Library (Nº 2, 2006) y búsquedas manuales (hasta abril de 2006). Se citan los descriptores empleados en cada base de datos.
Selección de los estudios: ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados, doble ciego en recién nacidos pretérmino (< 37 semanas de edad gestacional) o bajo peso al nacimiento (< 2.500g), menores de ocho días de vida, en los que se comparó la administración temprana (antes de los 8 días de vida) versus tardía (entre los ocho y 28 días de vida) de EPO. Para valorar la calidad metodológica de los estudios se utilizaron los métodos de revisión estándar del Grupo Cochrane de Neonatología. Los autores revisaron de forma independiente la calidad y se valoró la heterogeneidad a través de métodos estadísticos. Se incluyeron dos ensayos.
Extracción de datos: se realizó de manera independiente por los autores. Los datos fueron analizados con RevMan y en el análisis estadístico se estimó el RR, la RD, el NNTB, el NNTH y la WMD.
Resultados principales: se incluyeron dos estudios, con un total de 268 neonatos. El metanálisis mostró una reducción no estadísticamente significativa en el uso de una o más transfusiones de hematíes (RR: 0,91 [IC 95%: 0,78-1,06]; RD: 0,07 [(IC 95%: 0,18-0,04]) y en el número total de transfusiones recibidas por cada niño (WMD:- 0,32 [IC 95%: -0,32-0,29]) en el grupo de niños donde se administró EPO de manera precoz. No se encontraron diferencias significativas respecto al número de donantes expuestos ni al volumen total de sangre recibida. Respecto a la RP, fue evaluada en 191 niños (71%). Se vio que la administración precoz de EPO se asociaba a un incremento significativo del riesgo de RP (RR: 1,40 [IC95%: 1,05-1,86]; RD: 0,16 [IC 95%: 0,03-0,29); NNTH: 6 [IC 95%: 3-33]). En cuanto a la RP ≥ grado 3, se objetivó un aumento no significativo (RR: 1,56 [IC 95%: 0,71- 3,41]; RD: 0,05 [IC 95%: 0,04-0,14]). No se informaron otros resultados neonatales adversos o favorables.
Conclusiones: en la actualidad no existe evidencia de que el uso precoz de EPO sea beneficioso en los niños prematuros frente al uso tardío. Existe, además, cierta preocupación acerca del riesgo aumentado de RP tras la administración precoz de la EPO.
Conflicto de intereses: ninguno.
Fuente de financiación: Hospital Mount Sinai, Toronto. (Canadá).
Melgar Bonis A, Bergón Sendín E, Vázquez Román S, López Maestro M. ¿Debemos seguir utilizando la eritropoyetina en los grandes prematuros? Evid Pediatr 2008;4:62.
Abstract
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