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Los padres de un varón de nueve meses acuden a la consulta porque su hijo ha sido diagnosticado de reflujo vesicoureteral (RVU). Tras un episodio con fiebre de 39,5 ºC hace un mes fue ingresado en el hospital con el diagnóstico de infección del tracto urinario por E. coli (ITU). Un mes después del alta le hicieron nuevas pruebas radiológicas y ayer acudieron a la consulta del hospital para recoger los resultados. Les han dicho que tiene un RVU grado II sin alteraciones morfológicas renales (ecografía normal) y que debe tomar una dosis baja de antibiótico todas las noches durante unos años hasta que el reflujo desaparezca. Son unos padres jóvenes, con nivel de estudios medio que desde el principio han mostrado desconfianza hacia la medicina tradicional cuestionándose el uso de algunas vacunas.

En este caso los padres quieren que les explique qué le pasa al niño y si es necesario este tratamiento. Les indico que para tratar el tema hace falta más tiempo y les cito para informarles la semana siguiente.

Fecha de formulación: marzo de 2009

Estudio 1: Hodson EM, Wheeler DM, Vimalchandra D, Smith GH, Craig JC Intervenciones para el reflujo vesicoureteral primario (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus , 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library , 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Objetivo: evaluar los beneficios y daños de las diferentes opciones de tratamiento para el RVU primario.

Fuente de datos: se realizó la búsqueda en la base de datos COCHRANE: Cochrane Renal Group y en CENTRAL hasta junio de 2006 ; MEDLINE desde 1966 hasta febrero de 2003; EMBASE desde 1966 hasta febrero de 2003. Se utilizaron los siguientes descriptores: (vesico-ureteral reflux.sh) or (vesicoureteral reflux,tw) or (VUR.th) or (vesicoureteric reflux.tw) or vesicoureteric reflux). La búsqueda se completó con la lista de referencia de artículos , revisiones y estudios pertinentes, representantes de la industria farmacéutica y autores conocidos del tema (todos hasta febrero de 2003).

Selección de artículos: ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que considerasen cualquier tratamiento para el RVU, en población de ambos sexos y cualquier edad. Se excluyeron los pacientes con RVU asociado con válvulas uretrales posteriores, espina bífida, otras alteraciones urológicas o trasplantes renales. La calidad metodológica se evaluó mediante el método de Schulz 1995 (asignación al azar, ocultación de la asignación, cegamiento de los evaluadores del resultado, análisis por intención de tratar y porcentaje de pérdidas en el seguimiento). Se seleccionaron 11 ensayos y se excluyeron cuatro. Dos ensayos de los seleccionados hacen referencia a la pregunta que nos ocupa.

Extracción de datos: la realizaron dos personas de forma independiente y una tercera persona resolvió las discrepancias. Los datos se combinaron con el modelo de efectos aleatorios y los dicotómicos se presentaron como riesgo relativo e intervalo de confianza. Los datos analizados fueron: incidencia de ITU y alteraciones en el parénquima renal en pacientes con profilaxis antibiótica (PAB) continua vs supervisión (SB) y en pacientes con PAB intermitente vs SB;

Resultados principales: se estudió un total de 142 niños cuando se comparó la PAB continua con SB y 30 niños cuando se valoró la PAB intermitente con SB ; no encontraron diferencias significativas en el riesgo de infección urinaria (ITU) entre PAB continua vs SB (2 estudios) (RR 0,75; Intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,15 a 3,84), PAB intermitente vs SB (1 estudio) (RR 0,46; IC 95%: 0,1 a 2,00). Tampoco encontraron diferencias en relación al daño renal al comparar PAB continua vs SB (n=148) ( RR 1,70; IC 95%: 0,36 a 8,07) ni al comparar PAB intermitente vs SB (n=30) (RR 0,38; IC 95%: 0,02 a 8,59).

Conclusiones de los autores: no existe certeza de que la profilaxis antibiótica de niños con RVU ofrezca un beneficio clínicamente importante.

Conflicto de intereses: no existen

Fuente de financiación: en parte por una subvención inicial de la Fundación Renal Australiana (S2/99).

Estudio 2: Pennesi M , Travan L , Peratoner L , Bordugo A , Cattaneo A , Ronfani L , Minisini S , Ventura A ; North East Italy Prophylaxis in VUR study group . Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008;121:e1489-94

Objetivo: evaluar el efecto de la PAB continua sobre la prevención de recurrencias de pielonefrítis (PNA) y cicatrices renales (CR) en niños menores de 30 meses con RVU.

Diseño: ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y abierto (sin enmascaramiento).

Emplazamiento: siete hospitales pediátricos del norte de Italia.

Población de estudio: se seleccionaron un total de 124 niños. Los criterios de inclusión fueron: presencia de RVU grado II, III o IV mono o bilateral diagnosticado entre 1 y 30 días tras un primer episodio de PNA y edad inferior a 30 meses al diagnóstico. Se definió episodio de PNA como fiebre sin foco superior a 38 ºC axilar, alteraciones en el sedimento urinario y urocultivo, recogido por bolsa estéril o cateterización, positivo para la misma bacteria en dos muestras diferentes. A estos pacientes se les realizó una ecografía, cistouretrografía a los dos meses y DMSA a los seis meses. Un total de 24 pacientes rechazaron la participación en el estudio y finalmente se aleatorizaron un total de 100 niños. No hubo pérdidas en el seguimiento.

Intervención: se asignaron de forma aleatoria, estratificada (en función de la edad , sexo y grado de reflujo) a un grupo de intervención (n=50), al que se administró PAB continua con trimetroprim (1-2mg/kg) /sulfametoxazol (5-10 mgr/kg) una vez al día, o a un grupo control (n =50) que no recibió PAB. Ante un episodio febril o síntomas de infección urinaria (irritabilidad, anorexia o mal olor de orina) se realizó un cultivo y sedimento de orina. La PAB se mantuvo durante dos años, fecha en la que se repitió la cistografía, ecografía y DMSA a todos los pacientes. El seguimiento se mantuvo hasta un total de cuatro años, momento en que se repitió la cistografía si en la previa persistía el reflujo y el DMSA si el previo presentaba alteraciones o si fue normal pero el paciente presentó un episodio de PNA en el seguimiento y en todos los niños con alteraciones ecográficas. Los radiólogos que realizaron las pruebas fueron ciegos a los grupos

Medición de los resultados: se consideró como variable principal la recurrencia de PNA y como variable secundaria la progresión del daño renal medida mediante DMSA. Se describen los criterios diagnósticos para la valoración del DMSA. Se comprobó la presencia de antibiótico en orina para los niños con PNA de repetición. A las variables continuas se aplicó un análisis de la varianza y los datos discontinuos el test ? 2 .

Resultados principales: en el grupo de PAB hubo un 36% de recurrencias de PNA, frente a 30% en el grupo control (RR:1,2; IC 95%: 0,68 a 2,11). No se encontraron diferencias en la incidencia de infección según el grado de reflujo. Ambos grupos fueron similares tanto en las características basales generales demográficas, como en el grado de reflujo y presencia de cicatrices en el DMSA. La presencia de cicatrices renales al final de los cuatro años de estudio fue de un 40% en el grupo con PAB y de 36% en el grupo control (RR 1,22; IC 95%:0,75-1,98), no se detectaron alteraciones en pacientes con DMSA previo normal.

Conclusión de los autores: el uso de PAB continua en pacientes con RVU grados II a IV no disminuye la tasa de PNA ni la incidencia de cicatrices renales o su progresión, que parece más asociado a la presencia de RVU y sus grados. Probablemente la clave de la protección renal esté en la detección y el tratamiento precoz de los episodios de PNA.

Conflictos de intereses: no existe

Fuente de financiación: becas 35/00 del ministerio de sanidad italiano.

Estudio 3: Areses Trapote R, Escribano Subías J, Fraga Rodríguez G, García Romero J, Loris Pablo C y Valenciano Fuente B. Guía de práctica clínica: manejo del paciente con reflujo vesicoureteral primario o esencial. Guiasalud ( http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_441_Reflujo_VU.pdf )

Objetivo: mejora del seguimiento y tratamiento del RVU primario por parte de los pediatras de atención primaria y especializada.

Fuentes de datos: búsqueda sistemática de la literatura en las bases: MEDLINE, EMBASE, LILACS_BIREME,INDICE MEDICO ESPAÑOL y en las siguientes fuentes terciarias: evidence based medicine, archimedes, Evidencias en Pediatría, Colaboración Cochrane, Centro Cochrane Iberoamericano, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), NICE, GPC de la Nacional Guideliness Cleringhouse, GPC de la Canadian Médical Association, Guiasalud, Clinical Evidence TRIP database y SUMsearch; desde 1990 a marzo de 2008. No se describen los descriptores empleados y la búsqueda se restringió a los idiomas español, inglés y francés .

Selección de estudios: se seleccionaron por orden de prioridad revisiones sistemáticas, metanalisis, ECAs, estudios de cohortes y casos y controles. Para la elaboración de los niveles de evidencia y grado de recomendación se empleó la metodología del SIGN para las preguntas de intervención y del Centre for Evidence –Based –Medicine de Oxford (CASP) para los diagnósticos. Se seleccionó un total de 199 trabajos. Para responder a la pregunta de nuestra búsqueda se basaron en tres ECAs.

Extracción de datos: dos personas de forma independiente analizaron la evidencia mediante las plantillas CASPe y los resultados se recogieron en tablas de evidencia. Las recomendaciones se resolvieron por consenso del grupo redactor . La guía fue evaluada por revisores externos.

Resultados principales: en el primer ECA (N=43) se comparó PAB continua, PAB tres días por semana y SB en niños con RVU de cualquier grado. No encontraron diferencias entre la PAB continua y SB para prevenir ITU (RR 0,25; IC 95%: 0,03 a 1,83), ni entre PAB intermitente y SB (RR 0,46; IC95%: 0,02 a 9,18). En el segundo estudio (N=113) se realizó la comparación entre niños con RVU I a III con profilaxis AB continua frente a control sin profilaxis (SB). Tras un año de seguimiento no encontraron diferencias en el número de infecciones recurrentes (RR 1,05; IC 95%: 0,54 a 2,07), ni en la aparición de lesiones parenquimatosas (RR 0,64; IC 95% 0,53 a 13,03). El último (N=225) evaluó la PAB en niños hasta tres años con RVU I a III y tampoco encontraron diferencias en la ocurrencia de ITU entre PAB y SB (17% vs 26% p=0.15).

Conclusión de los autores : en los niños con RVU primario grados I-III no se recomienda la PAB de forma generalizada (evidencia C).

Conflicto de intereses: todos los miembros del equipo de trabajo realizaron una declaración de intereses. No existe conflicto.

Fuente de financiación: asociación española de Nefrología Pediátrica; Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.

La semana siguiente cuando acuden los padres a la consulta, se les explica qué es el RVU y el teórico riesgo sobre el desarrollo renal; que la administración profiláctica de antibióticos a los niños con RVU se realiza desde los años 70 por un probable beneficio conceptual y en base a investigación animal pero no en base a la demostración de su eficacia en humanos. Que recientemente contamos con el resultado de estudios con buena calidad metodológica y pacientes con características similares a su hijo que demuestran que la profilaxis antibiótica no muestra ventajas sobre el no tratamiento en la prevención de las ITUs. Así, si están de acuerdo, no se prescribirá el antibiótico, aunque conviene estar pendiente de cualquier signo de ITU. Ante procesos con fiebre alta sin foco se debe realizar un urocultivo para descartar ITU y poner un antibiótico adecuado de forma precoz.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe

Aparicio Rodrigo M. ¿Es necesaria la profilaxis antibiótica en niños con reflujo vesicoureteral leve moderado, grado II-III? Evid Pediatr. 2009;5:51

1. Hodson EM, Wheeler DM, Vimalchandra D, Smith GH, Craig JC Intervenciones para el reflujo vesicoureteral primario (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus , 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library ,2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
2. Pennesi M , Travan L , Peratoner L , Bordugo A , Cattaneo A , Ronfani L , Minisini S , Ventura A ; North East Italy Prophylaxis in VUR study group . Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008;121:e1489-94.
3. Areses Trapote R, Escribano Subías J, Fraga Rodríguez G, García Romero J, Loris Pablo C y Valenciano Fuente B. Guía de práctica clínica: manejo del paciente con reflujo vesicoureteral primario o esencial. Guiasalud.
4. Wennerstrom M, Hansson S, Modal U, Sixt R, Stokland E. Renal function 16 to 26 years after the first urinary tract infection in childhood. Archives of pediatrics and adolescent medicine 2000;154:339-45.
5. Marra G, Oppezzo C, Ardissino G. Severe vesioureteral reflux and chronic renal failure: a condition peculiar to male gender?. J Pediatr. 2004;144:677-81.
6. Downs SM. Technical report: urinary tract infections in febrile infants and young children. The urinary tract subcommittee of the American Academy of Pedaitrics. Committee on Quality Improvement. Pediatrics 1999;103; e54.
7. Craig JC, Irwig LM, Knght JF, Roy LP. Does treatment of vesicoureteric reflux in childhood prevent end stage renal disease attributable to reflux nephropathy? Pediatrics. 2000,105:1236-41.