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Cuervo JJ, Carreazo NY. Una regla de decisión clínica parece útil para la determinación de pacientes de alto riesgo tras traumatismo craneoencefálico a quienes debe realizarse tac craneal. Evid Pediatr. 2007;3:21.
Objetivo: realizar un algoritmo de decisión clínico (CHALICE) que permita seleccionar a aquellos niños con traumatismo craneal (TC) de alto riesgo que van a precisar la realización de un tac.
Diseño: estudio de cohortes prospectivo.
Emplazamiento: servicio de urgencias de diez hospitales en el noroeste de Inglaterra. Estudio realizado desde Febrero de 2000 a Agosto de 2002.
Población de estudio: compuesta por 22.272 pacientes menores de 16 años con traumatismo craneal atendidos en los servicios de urgencias de los hospitales que intervienen en el estudio. El único motivo de exclusión fue que se rehusara a entrar en el estudio. Eran niños 14.477 (65%). Eran menores de cinco años 12.472 (56%).
Intervención: se diseñó un formulario para la recogida de datos. En él se recogían unas 40 variables clínicas en relación con los TC (incluyendo cómo se produjo el traumatismo, signos, síntomas y manejo del paciente). A cada médico participante en el estudio se le instruyó durante una hora en el modo de uso del formulario, y todos ellos debían de seguir las guías sobre TC de 1999 del Royal College of Surgeons1.
Medición del resultado: como variable principal se valoró una combinación que comprendía: la muerte como resultado del TC, la necesidad de intervención neuroquirúrgica o presencia de anormalidades marcadas en el tac (referidos todos como “trauma intracraneal clínicamente significativo”). Un tac fue catalogado como resultado positivo si se constataba la presencia de cualquier lesión traumática intracraneal aguda informada por el radiólogo, incluyendo hematomas intracraneales de cualquier tamaño, contusión cerebral, edema cerebral difuso y fracturas deprimidas de cráneo. Se siguieron a todos aquellos pacientes que se hospitalizaron, a los que se realizó una radiografía (RX) de cráneo, tac o intervención neuroquirúrgica. Se calcularon la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la regla CHALICE.
Se calculó el grado de acuerdo entre observadores mediante el índice kappa (Κ) (coeficiente estadístico que se emplea para cuantificar el grado de acuerdo entre los observadores, corrige el factor azar), junto con su intervalo de confianza del 95% (IC 95%), en un subgrupo de pacientes correspondientes a dos centros hospitalarios en los cuales los pacientes fueron examinados dos veces por el personal médico. Aquellas variables con un Κ >0,6 y una p< 0,1 fueron valoradas por análisis multivariante (mediante partición iterativa). El objetivo primario del análisis multivariante fue encontrar la mejor combinación de variables que fueran altamente sensibles para detectar la presencia de lesión intracraneal clínicamente significativa, tratando de reducir al máximo los falsos negativos. Como variable secundaria se valoró la existencia de una fractura craneal en el momento de la admisión hospitalaria.
Resultados principales: de los 744 tac realizados, 281 (el 1,2%) presentaba alguna alteración. Ingresaron 1.461 (6,4%), 137 (0,6%) fueron intervenidos neuroquirúrgicamente y 15 niños murieron. Fueron realizadas 5.318 RX de las que 259 presentaban fractura diagnosticada por los radiólogos; de todas las RX realizadas, en 44 la fractura no fue vista por el médico de urgencias y 59 que fueron consideradas como fractura por los médicos de urgencias eran normales. Las variables clínicas encontradas con mayor concordancia fueron: pérdida de conocimiento > 5 minutos (k = 1, IC 95%: 0,84 - 1), amnesia (k = 0,93, IC 95%: 0,79 - 1) y vómitos (k = 0,94, IC 95%: 0,81-1). Realizado el analisis siguiendo el algoritmo CHALICE en relación con la predicción de encontrarnos ante un niño con TC de alto riesgo de padecer una lesión importante se encontró una sensibilidad del 98% (IC 95%: 96-100%) y una especificidad del 87% (IC 95%: 86-87%). (tabla 1)
Tabla 1. Sensibilidad y Cociente de probabilidad positivo del algoritmo CHALICE Mostrar/ocultar
Conclusión: el algoritmo puede proporcionar una norma de decisión clínica para el manejo de los TC en niños que identifica pacientes con riesgo de patologia intracraneal significativa.
Conflicto de intereses: no existe.
Fuente de financiación: Enid Linder Foundation Research. Fellowship from the Royal College of Surgeons of England,The Child Brain Injury Trust and The Dickinson Trust.
Justificación: el TC en niños es un problema de consulta frecuente en los servicios de urgencia pediátricos. Decidir a qué paciente debe realizarse un tac es en gran parte una decisión subjetiva. Por lo tanto, es necesario contar con una guía para el manejo clínico de estos niños y poder determinar quienes se encuentran en una situación de alto riesgo.
Validez o rigor científico: el estudio se ha realizado con un número muy importante de pacientes lo cual da más relevancia al mismo. No obstante, y como los mismos autores afirman en el artículo, existen varios defectos de forma en el estudio ya que se dice que algunos de los investigadores ya sabían el resultado del tac antes de rellenar el formulario de recogida de datos.
La investigación cubre el primer paso en el desarrollo y evaluación de una regla de predicción clínica2: la identificación de factores con poder predictivo. Ha de ser necesario completar el proceso: la validación (aplicación en dos escenarios, uno similar y otro diferente) y el análisis de impacto.
Interés o pertinencia clínica: previo a este estudio se habían realizado otros con menor número de pacientes. Así, Palchak et al3 examinaron a 2.043 menores de 18 años encontrando resultados similares a este estudio; sin embargo en otros como el de Greenes y Schutzman4, en 608 menores de dos años, concluyen que no hay signos clínicos que excluyan totalmente la posibilidad de lesión importante subyacente aunque sugieren que hay seguridad en dar de alta a un paciente una vez realizado un tac que sea normal. Estas guias no han sido validadas por otros hospitales.
El modelo predictivo diseñado en este estudio fue realizado para maximizar el valor predictivo negativo, con lo que aproximadamente en sólo 1 de cada 7 TC (unos 3.200 de los 22.400) tendrán algún criterio de riesgo, con lo que sólo éstos serán candidatos a hacer pruebas, aun a espensas de saber que entre éstos aproximadamente sólo 1 de cada 10 tendrán TC significativos.
Aplicabilidad en la práctica clínica: aún siendo necesarios más estudios utilizando los mismos criterios que éste en detectar pacientes de alto riesgo a quienes realizar un tac y aquellos con bajo riesgo que no lo vayan a precisar, esta es la primera guía de decisión basada totalmente en un estudio multicéntrico realizado en niños con un número muy importante de pacientes y a tener en cuenta en la valoración en los servicios de urgencias ante la llegada de un niño afectado por un TC y no hacer un uso abusivo de exploraciones radiográficas innecesarias. Siguiendo esta norma de decisión clínica (tabla 2) determinaremos, al estar delante de nuestro paciente, si está en alto rieso de lesión intracraneal y por ello precisará la realización de un tac o por el contrario en bajo riesgo con lo cual no necesitará exploraciones complementarias.
Tabla 2. Criterios para realización de tac craneal Mostrar/ocultarCuervo JJ, Carreazo NY. Una regla de decisión clínica parece útil para la determinación de pacientes de alto riesgo tras traumatismo craneoencefálico a quienes debe realizarse tac craneal. Evid Pediatr. 2007;3:21.
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