September 2007. Volume 3. Number 3

Treatment with topical steroids of phimosis should be recommended before surgical correction

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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AAP | Making well-informed clinical decisions based on the current scientific evidence: from the article to the patient

Authors: Orejón de Luna G1, Fernández Rodríguez M2.
1CS General Ricardos. Madrid. España.
2Centro de Salud de Potes. Madrid. España.
Correspondence: Gloria Orejón de Luna. Email: gloriaglo04@hotmail.com
Reception date: 28/08/2007
Acceptance date: 29/08/2007
Publication date: 01/09/2007

Abstract

How to cite this article

Orejón de Luna G, Fernández Rodríguez M. En la fimosis es aconsejable el tratamiento con corticoides tópicos antes de plantearse una opción quirúrgica. Evid Pediatr 2007;3:82.

AAP | Making well-informed clinical decisions based on the current scientific evidence: from the article to the patient

Authors: Orejón de Luna G1, Fernández Rodríguez M2.
1CS General Ricardos. Madrid. España.
2Centro de Salud de Potes. Madrid. España.
Correspondence: Gloria Orejón de Luna. Email: gloriaglo04@hotmail.com
Reception date: 28/08/2007
Acceptance date: 29/08/2007
Publication date: 01/09/2007

Sorry, there is no English version for this item.

Clinical Scenario

Un niño de 5 años acude a la consulta para la realización de un examen de salud. En la exploración se observa una fimosis, que hasta el momento no se ha tratado. La familia pregunta sobre el mejor tratamiento para la edad de niño, mostrando su temor por tener que someter al niño a una intervención quirúrgica. La madre ha oído hablar del tratamiento con corticoides tópicos y le pregunta al respecto. Usted conoce desde hace tiempo dicho tratamiento pero desde que se introdujo no ha vuelto a tener datos sobre la eficacia del mismo. Para poder dar una respuesta adecuada a la familia decide hacer una revisión sobre el tema.

Clinical Question

Fecha de formulación: 6 de agosto de 2007.
En niños con fimosis, ¿cuál es la eficacia del tratamiento con corticoides tópicos, para evitar el tratamiento quirúrgico? ¿qué tipo de corticoides tópicos son los más eficaces?

Bibliographic Research

Fecha de búsqueda: 10 de agosto de 2007.
  1. Metabuscador TRIP: http://tripdatabase.com
    Estrategia de búsqueda: “phimosis” and “treatment” and “children” marcando opción “title”. Se recupera una referencia a una revisión publicada en el año 2004, donde se da respuesta a la pregunta: “What is the current medical advice and evidence for the treatment of a non-retractile foreskin (phimosis) in children of age 6 years? Is circumcision indicated or not? And if so at what age?”, disponible en http://www.attract.wales.nhs.uk/question_answers.cfm?question_id=1589. En esta revisión se analizan los mejores estudios encontrados hasta la fecha para responder mejor a dicha pregunta y se concluye que el tratamiento con esteroides tópicos es la primera opción en el caso de fimosis.
  2. Base de datos MEDLINE, a través de PubMed: http://www.pubmed.org
    Estrategia de búsqueda: “phimosis and treatment topical steroid ( MeSH) con opción clinical queries y con los limitadores de estudios en humanos, publicados en los últimos 5 años y en inglés. (("phimosis"[MeSH Terms] OR phimosis[Text Word]) AND ("therapy"[Subheading] OR ("therapeutics"[TIAB] NOT Medline[SB]) OR "therapeutics"[MeSH Terms] OR treatment[Text Word]) AND topical[All Fields] AND (("steroids"[TIAB] NOT Medline[SB]) OR "steroids"[MeSH Terms] OR steroid[Text Word])) AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract])) AND ("2002/08/12"[EDat] : "2007/08/10"[EDat] AND "2002/08/12"[PDat] : "2007/08/10"[PDat].
    Se recuperan cinco referencias y tras revisarlas, se consideran de interés dos:
    • Won Lee J, JIn Cho S, Ae Park E, Joo Lee S. Topical hydrocortisone and physiotherapy for nonretractile physiologic phimosis in infants. Pediatr Nephrol. 2006;21:1127-301.
    • Shei Dei Yang S, Chou Tsai Y , Chang Wu C, Ping Liu S, Cheng Wang C. Highly potent and moderately potent topical steroids are effective in treating phimosis: a prospective randomized study. J Urol. 2005;173:1361-632.
  3. Biblioteca Cochrane Plus:
    Estrategia de búsqueda: “phimosis” (MeSH), buscando en bases de datos de revisiones sistemáticas y en la base de datos de ensayos clínicos (CENTRAL). Se recuperan cuatro referencias (dos de ellas son las mismas seleccionadas en MEDLINE) y además se considera de interés el siguiente artículo:
    • Zamperi N, Corroppolo M, Camoglio FS, Giacomello L, Ottolenghi A. Phimosis: stretching methods with or without application of topical steroids. J Pediatrics. 2005;147:705-63.

Selected Articles Structured Abstracts

Estudio: Won Lee J, JIn Cho S, Ae Park E, Joo Lee S. Topical hydrocortisone and physiotherapy for nonretractile physiologic phimosis in infants. Pediatr Nephrol. 2006;21:1127-301.

Diseño: ensayo clínico, aleatorizado, controlado.

Objetivo: evaluar el efecto combinado de corticoides tópicos de baja potencia con fisioterapia en el tratamiento de la fimosis fisiológica en lactantes que requirieron tratamiento por una infección del tracto urinario.

Emplazamiento: departamento de pediatría de un hospital universitario de Seúl (Corea).

Población de estudio: entre agosto de 2002 y julio de 2003, se reclutaron 78 niños de entre 18 días y 12 meses de edad, que fueron tratados por infección del tracto urinario y presentaban fimosis fisiológica.

Intervención: se administró de forma aleatoria butirato de hidrocortisona 0.1% o vaselina, dos veces al día, durante 4 semanas, formándose dos grupos de estudio de 39 niños cada uno. A todos ellos se les recomendó también fisioterapia con retracciones suaves de prepucio, pero por razones culturales este último tratamiento se realizó solo en la mitad de los niños de cada grupo. El seguimiento se realizó semanalmente, por dos investigadores, interrumpiéndose éste si el prepucio se retraía adecuadamente.

Medición del resultado: la variable principal fue la mejoría en la retracción del prepucio, definida como completa si el prepucio se retraía casi completamente, parcial si lo hacía parcialmente y ausente si no había retracción.

Resultados principales: las tasas de resolución fueron de 89,7% en el grupo de intervención y de 20,6% en el grupo control, obteniéndose una respuesta completa en el 58,9% y en el 10,3% respectivamente. Cuando se asoció fisioterapia, la respuesta fue mejor en ambos grupos. El NNT (calculado a partir de los datos que aportan), es de 1,4 (Intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,2-1,9). A ningún niño se le practicó corrección quirúrgica. No se registraron efectos adversos.

Conclusión: la aplicación tópica de corticoides es un tratamiento alternativo, efectivo y seguro, de la fimosis fisiológica en niños menores de 1 año con infección urinaria.

Conflicto de interés: no consta.

Fuente de financiación: no consta.

Estudio: Shei Dei Yang S, Chou Tsai Y , Chang Wu C, Ping Liu S, Cheng Wang C. Highly potent and moderately potent topical steroids are effective in treating phimosis: a prospective randomized study. J Urol. 2005;173:1361-632.

Diseño: ensayo clínico, aleatorizado, controlado y cegado.

Objetivo: Comparar la eficacia de los corticoides tópicos de potencia alta y media en el tratamiento de la fimosis.

Emplazamiento: departamento de urología de un hospital universitario de Taipei (Taiwan).

Población de estudio: se incluyeron 70 niños entre 1 y 12 años de edad, diagnosticados de fimosis entre los años 2001 y 2003. Cuarenta y tres eran mayores de 3 años de edad y se presentaron distintos síntomas asociados como dolor o dificultad en el vaciamiento. Se excluyeron los niños con fimosis secundaria a una corrección quirúrgica incompleta. Durante el seguimiento se perdieron 7 casos.

Intervención: los participantes en el estudio recibieron de forma aleatoria aplicación tópica de valerato de betametasona 0,06% (potencia alta) o butirato de clobetasona 0,05% (potencia moderada), formándose dos grupos de 32 y 31 casos respectivamente, de características similares en edad y grado de retracción prepucial. Se enseñó a los padres a realizar las retracciones prepuciales y a aplicar el corticoide tópico, dos veces al día durante 4 semanas, repitiendo el tratamiento durante otras 4 semanas más si no hubo éxito con el primer ciclo. La duración media del tratamiento fue de 4,3 semanas. El seguimiento se realizó consecutivamente por un investigador principal, a las 2, 4 y 8 semanas del final del tratamiento y por una enfermera mediante consulta telefónica a las 12 y 24 semanas, desconociendo ambos la intervención aplicada a cada caso. La duración media del seguimiento fue de 19,1 semanas.

Medición del resultado: la variable principal del estudio fue la mejoría en la retracción del prepucio, de más de 2 puntos, según la puntuación establecida.

Resultados principales: las tasas de respuesta fueron: 81,3% y de 77,4% (p = 0,63) en el grupo tratado con valerato de betametasona y en el grupo de butirato de clobetasona, respectivamente. En el primer grupo el índice de retractibilidad disminuyó una media de 3,9 ± 1,0 hasta 1,7 ± 1,1 y de 4,2 ± 1,0 hasta 1,9 ± 1,0 en el segundo. En el 66% de los casos tratados con betametasona y en el 50% del grupo de clobetasona, se recomendó tratamiento quirúrgico posterior por persistir un alto grado de fimosis. No se registraron efectos adversos.

Conclusión: los corticoides tópicos de potencia alta y media son igualmente efectivos en el tratamiento de la fimosis, siendo de elección por lo tanto los de potencia media, para evitar el riesgo de posibles efectos secundarios.

Conflicto de interés: no consta.

Fuente de financiación: no consta.

Estudio: Zamperi N, Corroppolo M, Camoglio FS, Giacomello L, Ottolenghi A. Phimosis: stretching methods with or without application of topical steroids. J Pediatrics. 2005;147:705-63.

Diseño: estudio prospectivo controlado no aleatorizado.

Objetivo: evaluar la eficacia del tratamiento combinado con betametasona tópica y ejercicios de retracción del prepucio, en niños con indicación quirúrgica de fimosis.

Emplazamiento: unidad de cirugía pediátrica de un hospital universitario de Verona ( Italia).

Población de estudio: se incluyeron 247 niños, de 4 a 14 años de edad remitidos para corrección quirúrgica de fimosis. No hubo pérdidas durante el seguimiento.

Intervención: según el grado de fimosis (que se especifica), los niños se distribuyeron de forma consecutiva en 3 grupos: 52 niños en el grupo de grado 1, 77 niños en el de grado 2 y 118 en el de grado 3. En estos grupos se aplicó betametasona 0,05% tópica en la parte distal del prepucio, dos veces al día durante 15 días y después una vez al día durante 15 días más, asociando a la semana del inicio de este tratamiento, ejercicios de retracción del prepucio (al menos durante un 1 minuto y cuatro veces al día). Si no hubo éxito, se ofreció repetir el tratamiento, no precisando en ninguno de los casos más de tres ciclos de tratamiento. Un cuarto grupo de 90 niños, repartidos en tres grupos de 30, fue el grupo control. En este grupo sólo se realizaron ejercicios de retracción del prepucio. El seguimiento se realizó a los 10 días después del fin de cada tratamiento y a los 3 y 6 meses.

Medición del resultado: la variable principal fue la resolución de la fimosis, definida como la exposición completa del glande. Resultados principales: a los 10 días del tratamiento y tras solo un ciclo de tratamiento, hubo una resolución completa en el 77,3% de los casos. Un segundo ciclo de tratamiento se aplicó en 56 niños y 24 además precisaron un tercer ciclo. La tasa total de resolución fue del 95,9%. Se realizó Intervención quirúrgica en 10 niños.

Conclusión: la combinación de betametasona tópica con ejercicios de retracción del prepucio, es una buena alternativa terapéutica para la fimosis frente al tratamiento quirúrgico.

Conflicto de intereses: no consta.

Fuente de financiación: no consta.

Scenario Resolution

Después de revisar el tema, usted informa a la familia que el tratamiento con corticoides tópicos, junto con ejercicios de retracción del prepucio, es una alternativa terapéutica adecuada y segura, que en un elevado porcentaje de casos puede llegar a evitar la cirugía. Les informa que la respuesta al tratamiento combinado de corticoide y retracciones prepuciales durante 4 semanas es superior al 75%, que no se han descrito efectos secundarios asociados. Respecto al tipo de corticoide se plantea la posibilidad de iniciar el tratamiento con corticoides de baja o media potencia. La familia queda bastante satisfecha, ya que ve una opción de tratamiento a la cirugía, a la que tanto miedo se tenía, consultando algunas dudas sobre como dar la pomada y cómo hacer las retracciones prepuciales. Les informa, entregando además normas por escrito, sobre la forma de aplicar dichos tratamientos, insistiendo que el seguimiento de estas instrucciones es fundamental para el éxito del tratamiento. De acuerdo con la familia, conciertan una visita pasado tras el primer ciclo de tratamiento, de 4 semanas, para valorar la evolución, ya que, y así lo comenta, se podría probar hasta un total de tres ciclos de tratamiento para intentar la resolución de la fimosis.

How to cite this article

Orejón de Luna G, Fernández Rodríguez M. En la fimosis es aconsejable el tratamiento con corticoides tópicos antes de plantearse una opción quirúrgica. Evid Pediatr 2007;3:82.

References

  1. Won Lee J, JIn Cho S, Ae Park E, Joo Lee S. Topical hydrocortisone and physiotherapy for nonretractile physiologic phimosis in infants. Pediatr Nephrol. 2006;21:1127-30.
  2. Shei Dei Yang S, Chou Tsai Y , Chang Wu C, Ping Liu S, Cheng Wang C. Highly potent and moderately potent topical steroids are effective in treating phimosis: a prospective randomized study. J Urol. 2005;173:1361-3.
  3. Zamperi N,Corroppolo M, Camoglio FS, Giacomello L, Ottolenghi A. Phimosis: stretching methods with or without application of topical steroids. J Pediatrics. 2005;147:705-6.
  4. Tekgül S, Riedmiller H, Beurton D, Gerharz E, Hoebeke P, Kocvara R,et al. Guidelines on Paediatric Urology. European Society for Paediatric Urology [en línea][consultado: 28-VIII-2007]. Disponible en: http://www.uroweb.org/fileadmin/user_upload/Guidelines/19%20Paediatric%20Urology.pdf
  5. Lund L, Wai WH, Mui LM, Yeung CK. An 18-month follow-up study after randomized treatment of phimosis in boys with topical steroid versus placebo. Scand J Urol Nephrol. 2005;39:78-81.
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  7. Steadman B, Ellswoth P. To circ o not to circ: indications, risk and alternatives to circumcision in the pediatric population with phimosis. Urol Nurs. 2006;26:181-94.
  8. Chu CC, Chen KC, Diau GY. Topical steroid treatment of phimosis in boys. J Urol. 1999;162 (3 Pt1):861-3.
  9. Van Howe RS. Cost-effective treatment of phimosis. Pediatrics. 1998;102:e43.
01/09/2007

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