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Conclusiones de los autores del estudio: en los grupos con profilaxis prolongada, tanto con nevirapina o nevirapina + zidovudina, se redujo el riego de transmisión postnatal de VIH-1 en lactantes a los nueve meses de edad.
Comentario de los revisores: la transmisión postnatal del VIH-1 en niños amamantados es un problema importante sobretodo en países del África sub-sahariana. Para su prevención se han utilizado tratamientos con antivirales administrados al recién nacido como la dosis única de nevirapina asociada a zidovudina de 1 a 4 semanas. En este estudio concluyen que la mayor duración de la profilaxis con nevirapina se asocia con menor tasa de infección a los nueve meses, sin que se describan los problemas asociados descritos por otros autores como son el aumento de las tasas de resistencia. Así pues, con los conocimientos actuales, no parece recomendable aún utilizar tratamientos prolongados con nevirapina.
Chalco Orrego JP, Bada Mancilla CA. En hijos recién nacidos de madres con infección por VIH-1 alimentados con lactancia materna, la profilaxis prolongada con nevirapina o nevirapina más zidovudina disminuye la infección postnatal por VIH-1. Evid Pediatr. 2008;4:85.
Objetivo: determinar si la profilaxis prolongada con nevirapina (N) o con nevirapina más zidovudina (AZT) disminuye el riesgo de infección con virus de inmunodeficiencia humana (VIH-1) postnatal.
Diseño: ensayo aleatorizado controlado abierto de fase 3.
Emplazamiento: cinco centros sanitarios en Blantyre (Malawi).
Población de estudio: se incluyeron 3.276 neonatos nacidos de madres VIH-1 (+) conocidas previamente o durante el parto, que residían en la zona, decididas a amamantar y que estaban dispuestas a cumplir el seguimiento. Se excluyeron 260 niños que nacieron con VIH-1 o que tuvieron resultados para VIH-1 indeterminados.
Intervención: al nacer si distribuyeron aleatoriamente en tres bloques estratificados: a) grupo control (GC=1.003 lactantes): una dosis de nevirapina (2 mg/kg) y AZT (4 mg/kg dos veces al día) durante una semana; b) grupo con nevirapina prolongada (GN= 1.016 lactantes): esquema GC + nevirapina 2 mg/Kg/una vez al día durante la segunda semana y después 4 mg/kg/una vez al día hasta la semana 14; c) grupo con nevirapina y AZT prolongada (GNA= 997 lactantes): idéntico al anterior + AZT en dosis de 4 mg/kg/ dos veces al día entre la segunda y la quinta semana y después 4 mg/kg/tres veces al día de la sexta a la octava semana y, finalmente, 6 mg/kg/tres veces al día hasta la semana 14. Todos los lactantes recibieron cotrimoxazol para prevenir la neumonía por Pneumocystis. Se remitió a las madres y a los niños infectados con VIH-1 para terapia antirretroviral, aunque esta no estaba siempre disponible. A los lactantes infectados con VIH-1 antes de la semana 14 se les descontinuó la profilaxis.
Medición del resultado: la variable de resultado principal fue la tasa de infección por VIH-1 en los niños de nueve meses que fueron negativos al nacer. Las variables secundarias fueron el tiempo de supervivencia sin infección por VIH-1 durante el seguimiento y la seguridad de los tratamientos. Se realizaron analíticas al niño y a la madre para determinar la infección por VIH-1. Se registraron los eventos adversos según la tabla de toxicidad de la División de SIDA del Instituto Nacional de Salud americano (NIH) y las causas de mortalidad. Se utilizaron estadísticos para comparación de grupos además de análisis de Kaplan-Meier y modelos proporcionales de Cox.
Resultados principales: la tasa de infección por VIH-1 a los nueve meses fue de 10,6% con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%) de 8,7-12,8 en el GC, de 5.2% (IC 95%: 3,9-7,0; p<0,001) en el GN y de 6,4% (IC 95%: 4,9-8,3; p=0,002) en el GNA. No se encontraron diferencias entre las dos estrategias de profilaxis prolongada (GN y GNA) No se encontraron diferencias en la proporción de eventos adversos en los tres grupos (p=0.34) aunque hubo mas eventos adversos serios en el GNA (p=0,02), principalmente neutropenia.
Conclusión: en los dos grupos estudiados la profilaxis prolongada durante 14 semanas redujo el riesgo de transmisión postnatal de VIH-1 a los nueve meses de edad.
Conflicto de intereses: no existe.
Fuentes de financiación: beca del Centro de Control de Enfermedades, NIH y el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano del gobierno de los EEUU.
Validez o rigor científico: ensayo controlado correctamente aleatorizado aunque abierto, que especifica tanto criterios de inclusión como de exclusión, además de tratamiento concomitante, aunque no detalla adecuadamente su cálculo de tamaño muestral. Además de la respuesta al tratamiento se registraron eventos adversos comunes, aunque no se estudió la tasa de resistencia a nevirapina en los niños que se infectaron. Se realizó un análisis de intención para tratar para curvas de supervivencia. No se hizo estudio de costes.
Relevancia clínica: si se compara con el GC*, el GN tuvo una reducción absoluta del riesgo (RAR) de 5,4% (IC95%: 2,3-8,5) y un NNT de 19 (IC95%: 12-45) y el GNA una RAR de 4,2% (IC95%: 1,0-7,5) y un NNT de 24 (IC95%: 14-104). Un estudio publicado posteriormente, del grupo SWEN (Six Week Extended-Dose Nevirapine) realizado en Etiopia, India y Uganda, comparó un sola dosis de nevirapina con seis semanas de nevirapina en lactantes nacidos de madres con VIH-1 y no encontró diferencias significativas de tasas de infección a los seis meses (9% vs. 7% p= 0,16)4. No se sabe la resistencia creada por este esquema de nevirapina prolongada (asociado o no a uso prolongado de AZT) aunque un estudio posterior5 realizado en Uganda encontró una tasa de resistencia a nevirapina de 100% vs. 16,7% con incremento absoluto de riesgo* de 72,3% (IC95%: 37,6-100) y un numero necesario para dañar de 1 (IC95%: 1-3) entre los niños infectados postnatalmente que recibieron dosis prolongada de seis semanas frente a una sola dosis de nevirapina respectivamente.
Aplicabilidad en la práctica clínica: debido la incierta tasa de resistencia de este esquema y la falta de más estudios similares, incluyendo regimenes extendidos de otros antivirales con menos resistencia asociada como lamivudina, creemos prematuro cambiar la actual recomendación de una dosis de nevirapina más 1 a 4 semanas de AZT para la prevención de VIH-1 postnatal de recién nacidos de madres sin tratamiento antirretroviral ni profilaxis durante en el embarazo.
Chalco Orrego JP, Bada Mancilla CA. En hijos recién nacidos de madres con infección por VIH-1 alimentados con lactancia materna, la profilaxis prolongada con nevirapina o nevirapina más zidovudina disminuye la infección postnatal por VIH-1. Evid Pediatr. 2008;4:85.
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