En niños sanos, el ácido ascórbico parece facilitar la absorción del hierro contenido en los alimentos de consumo habitual en forma de fumarato ferroso

Objetivo: determinar si  la absorción de fumarato ferroso mejora con la administración de zumo de naranja (que contiene ácido ascórbico),  frente a la administración con zumo de manzana.

Diseño: ensayo clínico aleatorizado (ECA) cruzado, no enmascarado.

Emplazamiento: población metropolitana de Boston. Bases de datos de familias que han participado en estudios previos y anuncios públicos realizados ambos en el área de Boston.

Intervención: criterios de inclusión: niños sanos, de edad comprendida entre 4 y 7,9 años, con un índice de masa corporal (IMC) por edad y sexo entre el percentil 3 (p3) y percentil 97 (p97), sin antecedentes de prematuridad, peso al nacimiento superior a 2500 g, y sin prescripciones terapéuticas en la actualidad. Cualquier suplemento vitamínico fue suspendido 2 semanas antes del inicio del estudio y durante la realización del mismo. Cumplieron los criterios 22 niños (21 completaron el estudio). Diseño del estudio: en una primera visita, se administró 100 ml de zumo de naranja con 50 mg de ácido ascórbico y 1 mg de sulfato ferroso a todos los sujetos. Se mantuvieron en ayunas durante las dos horas posteriores a la intervención. Entre 1 y 3 días posteriores se realizó una segunda visita en la que se administró 1 o 2 magdalenas con 4 mg de fumarato ferroso. Se asignó la muestra a dos grupos: grupo 1: 50 ml de zumo de naranja, y 25 ml de ácido ascórbico; grupo 2: 50 ml de zumo de manzana. Todos los sujetos recibieron otra magdalena idéntica a las anteriores, sin aporte extra de hierro. Posteriormente se les mantuvo 2 horas en ayunas. A los 14 días se les extrajo hemograma, ferritina sérica y hepcidina sérica. Catorce días después se realizó una segunda intervención idéntica a la anterior excepto en el tipo de zumo que recibieron (los sujetos que tomaron zumo de naranja la primera vez ahora tomaron zumo de manzana y viceversa). A los 14 días se realizó nueva analítica donde se midieron los mismos parámetros que en la anterior. Durante estos 14 días se realizaron dos encuestas dietéticas por vía telefónica sobre la alimentación durante el estudio de cada sujeto.

Medición del resultado: la variable de resultado principal fue el incremento del porcentaje de absorción de hierro administrado con zumo de naranja respecto al observado con zumo de manzana. Otras determinaciones: se evaluaron la relación de otras covariables con la absorción de hierro: sexo, edad, peso, altura, orden de las intervenciones  y aportes nutricionales, incluyendo el hierro, y la correlación de los niveles séricos de hepcidina y ferritina como marcadores de los niveles de hierro.

Resultados principales: terminaron el estudio 21 niños (hubo una pérdida por fracaso en la recogida de muestras). El zumo de naranja incrementó la absorción de hierro desde un 5.5% (desviación estándar [DE]: 0.7%) hasta un 8.2% (DE: 1.2%; P < 0.001). El efecto de factores de confusión(sexo, el orden de las intervenciones y el aporte nutricional) no fue significativo. Se observaron diferencias significativas en la absorción de hierro ajustadas por edad, peso y altura. Se constató que a mayor edad, peso y altura, mayor efecto beneficioso en la absorción del hierro administrado junto con zumo de naranja, sin relación significativa con el IMC. Se observó una correlación en los niveles séricos de hepcidina con los niveles séricos de ferritina, pero no se correlacionó de forma significativa con la absorción de hierro.

Conclusión de los autores: la administración de zumo de naranja, que contiene una modesta dosis de ácido ascórbico,  proporciona un incremento significativo de la absorción de fumarato ferroso en niños sin déficit de hierro previo. Asimismo, se observó un incremento de la absorción de fumarato ferroso administrado junto con zumo de naranja en niños con peso, altura y edades más avanzadas.

Conflicto de intereses de los autores: no existe.

Fuente de financiación: US Department of Agriculture (USDA)/ Agricultural Research Service Children’s Nutrition Research Center, Department of Pediatrics.

Justificación: el sulfato ferroso es el compuesto de hierro más habitualmente utilizado para la fortificación de diversos alimentos con el fin de prevenir la anemia ferropénica. Sin embargo, para algunos fabricantes de alimentos la adición de hierro en forma de esta sal ferrosa, soluble en agua, puede presentar problemas de índole técnico alterando algunas de sus características organolépticas¹. El uso de otros compuestos indisolubles en agua (pirofosfato férrico) tiene el inconveniente de su disolución incompleta en el jugo gástrico y de su peor absorción intestinal. El fumarato ferroso, casi insoluble en agua, parece presentar un mejor perfil de absorción que el pirofosfato férrico.  Sin embargo, existen dudas sobre si su nivel de absorción es equiparable al del sulfato ferroso² y respecto a si su absorción puede mejorarse cuando se administra con otros alimentos, en especial con los que contienen ácido ascórbico. Por este motivo son necesarios estudios como el que es objeto de valoración en este artículo.

Validez o rigor científico: por las características de la intervención, no fue posible que los participantes permanecieran ciegos a la misma (los zumos de naranja y de manzana tienen distinto sabor y color). Sin embargo, las determinaciones del resultado fueron constatadas objetivamente mediante aparatos de medición de parámetros hematológicos, por lo que no es probable que este hecho hay sido fuente de sesgo en la muestra estudiada. El periodo de lavado – intervalo entre las dos intervenciones – fue tenido en cuenta por los investigadores y no pareció influir en los resultados finales. Los resultados secundarios medidos en este estudio, como la mayor absorción relacionada con un mayor peso, talla o edad, han de ser interpretados como generadores de hipótesis a confirmar por estudios posteriores diseñados específicamente para tal fin. Por otra parte, los autores no establecen una comparación directa entre fumarato ferroso y sulfato ferroso, que hubiera sido lo deseable para determinar qué compuesto se absorbe mejor.

Importancia clínica: mientras en EE.UU. y en países en vías de desarrollo existían dudas sobre el nivel de absorción del fumarato ferroso frente al sulfato ferroso², en Europa se ha constatado que el fumarato posee una buena biodisponibilidad³. Un aspecto importante es la tolerancia a las diversas formas de presentación del hierro. Algunos ensayos clínicos, no exentos de deficiencias metodológicas, apuntan a una mejor tolerancia del mismo administrado en forma de fumarato (frente a sulfato)⁴. Sin embargo, otros estudios apuntan a que la adherencia al tratamiento con sulfato ferroso es superior en países en vías de desarrollo⁵. No existen estudios de evaluación económica que determinen qué forma de presentación es más coste-efectiva.

Aplicabilidad en la práctica clínica: la absorción del fumarato ferroso parece verse aumentada cuando se administra junto a ácido ascórbico. No es posible, sin embargo, establecer una comparación directa entre fumarato y sulfato para conocer si el efecto facilitador de la absorción del ácido ascórbico es similar para ambas formas de presentación del hierro. En cualquier caso, los escasos estudios existentes hasta la fecha apuntan hacia una biodisponibilidad similar en ambos tipos de presentación. Debe comprobarse, especialmente durante la primera infancia, que los alimentos que forman parte de la dieta del niño, cumplen con las normas internacionales de fortificación con hierro. Son necesarios estudios que determinen si el peso, talla o edad son factores que influyen de forma importante en la absorción de hierro en cualquiera de sus formas comerciales. También son necesarios estudios realizados en niños sanos que comparen la absorción de fumarato ferroso y sulfato ferroso administrado con ácido ascórbico para determinar cual es la forma de administración más eficaz y coste-efectiva.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existen.

Guarch Ibáñez B, Buñuel Álvarez JC. En niños sanos, el ácido ascórbico parece facilitar la absorción del hierro contenido en los alimentos de consumo habitual en forma de fumarato ferroso. Evid Pediatr. 2010;6:53.

1. Davidsson L, Sarker SA, Jamil KA, Sultana S, Hurrell R. Regular consumption of a complementary food fortified with ascorbic acid and ferrous fumarate or ferric pyrophosphate is as useful as ferrous sulfate in maintaining hemoglobin concentrations .105 g/L in young Bangladeshi children. Am J Clin Nutr. 2009;89:1815–20.
2. Tondeur MC, Schauer CS, Christofides AL, Asante KP, Newton S, Serfass RE, et al. Determination of iron absorption from intrinsically labelled microencapsulated ferrous fumarate (sprinkles) in infants with different iron and hematologic status by using a dual-stable-isotope method. Am J Clin Nutr. 2004;80:1436-44.
3. Davidsson L, Kastenmayer P, Szajewska H, Hurrell RF, Barclay D. Iron bioavailability in infants from an infant cereal fortified with ferric pyrophosphate or ferrous fumarate. Am J Clin Nutr. 2000;71:1597–602.
4. Morales J, Vargas F, Cassís L, Sánchez E, Villalpando S. Sensorial evaluation of nutritional supplements  (PROGRESA) enriched with 3 different forms of iron in  a rural Mexican community. J Food Sci. 2008;73:S1-5.
5. Geltman PL, Hironaka LK, Mehta SD, Padilla P, Rodrigues P, Meyers AF,et al. Iron supplementation of low-income  infants: a randomized clinical trial of adherence with ferrous fumarate sprinkles versus ferrous sulfate drops. J Pediatr. 2009;154:738-43.
6. PrevInfad. Prevención y detección de la ferropenia [actualizado: 14-X-2002][consultado: 23-VII-2010]. Disponible en: http://www.aepap.org/previnfad/ferropenia.htm#RECOMENDACIONES