Buscando, por favor espere.
Suscribirse
Imprimir
Añadir a biblioteca
Comentar este artículo
Klein NP, Bartlett J, Fireman B, Rowhani-Rahbar A, Baxter R. Comparative effectiveness of acellular versus whole-cell pertussis vaccines in teenagers. Pediatrics. 2013;131:e1716-22.
Conclusiones de los autores del estudio: los adolescentes que recibieron en su infancia vacunas pertussis de células enteras (DTPw) estuvieron más protegidos durante el brote de tos ferina ocurrido en EE. UU. en 2010-11 que aquellos a los que se administró la vacuna acelular (DTPa).
Comentario de los revisores: la generalización del uso de vacunas acelulares frente a la tos ferina se ha relacionado con la aparición creciente en los últimos años de brotes de la enfermedad. Aunque las causas son complejas, la menor duración del efecto protector de esta vacuna parece jugar un papel importante.
Aizpurua Galdeano P, Rivas Fernández MA. ¿Hay relación entre los últimos brotes de tos ferina y el uso de vacuna acelular? Evid Pediatr. 2013;9:69.
Klein NP, Bartlett J, Fireman B, Rowhani-Rahbar A, Baxter R. Comparative effectiveness of acellular versus whole-cell pertussis vaccines in teenagers. Pediatrics. 2013;131:e1716-22.
Objetivo: evaluar el riesgo de contraer la tos ferina de los adolescentes de 10-17 años durante un brote de la enfermedad, según hubieran recibido en sus dos primeros años de vida la vacuna con células enteras (DTPw) o la forma acelular (DTPa). Además, se examinó si la dosis de recuerdo a partir de los 11 años con la vacuna acelular atenuada (Tdpa) modificó el riesgo de enfermar.
Diseño: observacional retrospectivo, de casos y controles.
Emplazamiento: Kaiser Permanente Northern California (KPNC), red de 49 centros de salud de Atención Primaria y 19 hospitales con una base de datos común, en el norte de California, EE. UU.
Población de estudio: nacidos entre 1994 y 1999 que hubieran recibido cuatro dosis de vacuna pertussis durante sus primeros 24 meses y una quinta dosis a los siete años; fueron asignados a tres grupos: entre enero de 2010 y diciembre de 2011 se realizaron un total de 1037 pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) a Bordetella pertussis y parapertussis; 138 resultaron PCR positivos (grupo casos) y 899 negativos (primer grupo control). Como segundo grupo control, se emparejaron por sexo, etnia y centro 54 339 niños a los que no se habían practicado PCR.
Se excluyeron los adolescentes que habían perdido el aseguramiento durante más de tres meses entre su undécimo cumpleaños (edad recomendada para la dosis de recuerdo Tdap) y la prueba de PCR para asegurar la clasificación de los adolescentes respecto a esta vacuna.
Medición del resultado: la variable de resultado principal fue la PCR a pertussis y parapertussis; se compararon los casos (PCR positivos) con controles (PCR negativos y población general), evaluando el riesgo de tos ferina en relación con el tipo de vacuna recibida en la infancia temprana (cuatro DTPw, mixta DTPw/DTPa, o cuatro DTPa). Los datos se analizaron mediante regresión logística múltiple, ajustada por calendario, sexo, raza, centro sanitario y vacunación con Tdpa a partir de los 11 años.
Resultados principales: los vacunados con cuatro dosis de DTPa tuvieron más episodios de reinfección y/o PCR positivas que quienes habían recibido cuatro dosis de DTPw (odds ratio [OR] 5,63; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 2,55 a 12,46) o vacunación mixta DTPw y DTPa (OR 3,77; IC 95% 1,57 a 9,07).
La disminución del número de dosis DTPw se asoció con un aumento significativo del riesgo a padecer tos ferina (p < 0,0001): para cuatro dosis de DTPw, la OR de una prueba de PCR positiva a tos ferina fue de 1,40; IC 95% 1,20 a 1,62.
No se registraron complicaciones graves por tos ferina.
Conclusión: quienes recibieron cuatro dosis de DTPw en sus dos primeros años de vida mostraron estar más protegidos frente a la tos ferina durante un brote epidémico, que los que habían recibido cuatro dosis de DTPa. El grado de protección se correlacionó significativamente con el número de dosis con células enteras.
Los autores del estudio afirman que para diseñar una estrategia óptima debemos sopesar este beneficio frente al problema de la seguridad de DTPw y plantean la necesidad de nuevas vacunas contra tos ferina que resulten seguras a la vez que ofrezcan una mejor inmunidad a largo plazo.
Conflicto de intereses: no existe.
Fuente de financiación: financiado por Kaiser Permanente Northern California.
Justificación: estamos asistiendo a los brotes epidémicos de tos ferina más importantes de los últimos 50 años, a pesar de las altas tasas de inmunización infantil. La vacunación con DTPw se siguió de una disminución importante de la incidencia de tos ferina. Sin embargo, a partir de la década de 1980 ha habido un aumento progresivo de su incidencia. Posiblemente, este aumento puede explicarse en parte por un mejor diagnóstico de la enfermedad, por el interés que suscita y por la generalización del uso de la PCR para B. pertussis. Otro factor importante parece ser la menor duración de la protección que proporciona la vacuna DTPa1.
Validez o rigor científico: es un estudio de casos y controles en el que la exposición (número y tipo de vacunas), la PCR y los datos personales se obtienen de la base de datos de KPNC, lo que podría ser causa de sesgo de información. De hecho, no constaba en la base de datos la etnia de un 20% de los participantes. Sin embargo, los autores citan que la información de las vacunaciones es exacta. Otra posible causa de sesgo podría derivarse del sistema de aseguramiento americano, que no es universal y se puede perder según la situación económico-laboral.
Por lo demás, existe una definición clara de la población de estudio, de la exposición y del efecto. El grupo de casos (138 niños diagnosticados de tos ferina con PCR positiva) se compara con dos grupos control diferentes: uno de 899 participantes a los que se realizó una PCR que fue negativa, y un segundo grupo de 54 339 niños de su población general apareado por sexo, etnia y centro. Aunque hubiera sido deseable, no fue posible aparear por edad, por existir colinealidad. Los autores muestran con detalle la relación temporal de los acontecimientos y el gradiente de respuesta. El análisis realizado es correcto.
Importancia clínica: los adolescentes que habían recibido cuatro dosis de DTPa en su infancia tuvieron más probabilidad de padecer tos ferina, con un riesgo relativo de 5,95*, que los que recibieron cuatro dosis de DTPw. Los resultados fueron similares con el otro grupo control. En los niños que habían recibido una primovacunación mixta (DTPw/DTPa) el riesgo de padecer tos ferina aumentó un 40% por cada dosis adicional de DTPa.
El efecto observado es importante, si tenemos en cuenta que la enfermedad en los lactantes pequeños puede ser grave y, en ocasiones, incluso mortal.
Una revisión Cochrane de 20122 concluía que las vacunas DTPa multicomponente3 pueden ser menos efectivas que las DTPw de "alta eficacia" pero no que las de "baja eficacia", aunque las vacunas DTPa de uno o dos componentes sí son menos efectivas. Sin embargo, este aspecto no se valora en el estudio que comentamos (Tabla 1). Otras publicaciones sobre brotes epidémicos de tos ferina realizados en Canadá y Australia3 coinciden con los resultados que se presentan en este estudio.
Tabla 1. Características y composición de las vacunas con componente tosferina. CAV-AEP4 Mostrar/ocultar
Aplicabilidad en la práctica clínica: parece que nos encontramos ante un resurgimiento de la tos ferina y que se precisan vacunas más efectivas y duraderas. Mientras esto ocurre, es importante que tengamos un alto índice de sospecha ante la enfermedad, que se vacune a los lactantes pequeños "en tiempo”, y que se cumpla con el calendario vacunal también en los niños mayores. En este sentido, la AEP recomienda vacunar con Tdpa a los 6 y a los 14 años. Sin embargo, a los 14 años, la vacuna administrada en la mayoría de las comunidades sigue siendo la Td. También se recomienda en caso de brote epidémico la vacunación con Tdpa de las embarazadas en el tercer trimestre de embarazo y la estrategia cocooning para prevenir la tos ferina en los lactantes más pequeños5,6.
Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.
*Dato calculado por las autoras a partir de la OR del estudio.
Aizpurua Galdeano P, Rivas Fernández MA. ¿Hay relación entre los últimos brotes de tos ferina y el uso de vacuna acelular? Evid Pediatr. 2013;9:69.
Resumen
Artículo completo
PDF
