¿Es válida la ecografía torácica para diagnosticar una neumonía en urgencias pediátricas?

Escenario clínico

Estamos en Urgencias y nos llega un niño de 6 años que tiene fiebre alta y tos productiva desde hace 3 días. En la exploración presenta saturación normal, pero tiene polipnea con 30 respiraciones por minuto, la auscultación pulmonar parece normal, pero no conseguimos que colabore bien porque está asustado y hace inspiraciones muy superficiales. El resto de la exploración es anodina. Sospechamos que el niño tiene una neumonía, pero con una auscultación aparentemente normal queremos confirmarlo con una prueba de imagen.

El residente de tercer año que está de guardia hizo un curso de ecografía hace meses y ha estado rotando en Radiología; se ofrece a hacer una ecografía torácica. ¿Podríamos diagnosticar a este niño con una ecografía y le ahorramos la radiación?, ¿hacemos la radiografía de tórax (RT) sin más?, ¿le pedimos al radiólogo de guardia que nos haga la ecografía él?

Preguntas clínicas (PICO)

En niños atendidos en Urgencias en los que sospechamos una neumonía, ¿es suficiente la ecografía torácica para confirmar o descartar una neumonía adquirida en la comunidad?

Búsqueda bibliográfica

Fecha de formulación: 10 de noviembre de 2017. Se realizó una búsqueda por dos revisores independientes en las siguientes bases de datos: MEDLINE, Trip Database, EMBASE y Cochrane Register of Controlled Trials (CENTRAL) con los términos descritos en la tabla 1. En 2015 se publicó un metanálisis (MA) de Pereda, valorado en nuestra revista¹, que revisó el uso de la ecografía torácica (ET) para el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en niños, independientemente del ámbito. Se partió de esa revisión, aunque se amplió la búsqueda incluyendo estudios en los que se evaluara la utilidad y precisión de la ET para diagnosticar NAC en niños que acuden a Urgencias hospitalarias.

Tabla 1. Búsqueda bibliográfica. Mostrar/Ocultar

De los trabajos seleccionados se hizo una segunda valoración con la lectura del título y el resumen del artículo, en algunos casos del artículo completo. Se excluyeron estudios retrospectivos, aquellos realizados en pacientes adultos o en ámbito diferente al de urgencias (figura 1). Se valoraron 8 artículos y finalmente se seleccionaron 6 para evaluar la calidad metodológica y validez diagnóstica (tabla 2).

Figura 1. Diagrama de flujo de la selección de estudios. Mostrar/ocultar

^*Uno, datos de pacientes hasta 21 años. El otro, datos de pacientes ingresados, ámbito hospitalario.

Tabla 2.Evaluación de la calidad metodológica y la validez diagnóstica de los artículos seleccionados. Mostrar/ocultar

Comentario

Aunque existe acuerdo en que para el diagnóstico de NAC en niños puede bastar la historia clínica y la exploración², en algunas ocasiones, sobre todo en el ámbito de las urgencias hospitalarias, se precisa la realización de una prueba de imagen para confirmar o descartar su presencia y posibles complicaciones. Dada la alta radiación que conlleva la tomografía computarizada (TC) torácica, actualmente considerada la prueba de referencia en el diagnóstico de NAC, la práctica habitual en niños es realizar una RT, aunque tenga sus limitaciones como prueba diagnóstica³. La ET, cada vez más disponible y utilizada a “pie de cama” en Pediatría, evita la radiación y ha demostrado utilidad en el diagnóstico de neumonías en adultos. Entre sus inconvenientes están que precisa un tiempo variable para realizarla, es dependiente de la experiencia del explorador y puede tener dificultades para detectar consolidaciones que no alcancen la pleura.

La revisión sistemática publicada en Pediatrics en 2015⁴ agrupa diferentes tipos de estudios: 2 realizados en neonatos, uno incluye datos de adultos, 3 se han realizado en medio hospitalario. Solo 2 de los 8 estudios se realizan en niños atendidos en Urgencias. En esta revisión se incluyen cuatro estudios más, llevados a cabo en Urgencias hospitalarias, publicados posteriormente y que aportan más información.

Existe una cierta variabilidad en el diseño de los trabajos analizados. En 3 de ellos se considera la RT como patrón de referencia (Copetti, Iuri y Samson) y en todos la ET demuestra una elevada sensibilidad con muy alta especificidad y VPP; datos similares a los hallados en un metanálisis realizado en adultos¹¹, donde se consideró la TC como prueba de referencia y donde la mayoría de los estudios se realizaron en Urgencias.

Los otros 3 estudios analizan la concordancia entre ambas pruebas, siendo esta muy buena, sobre todo respecto a los resultados positivos: un 95% (intervalo de confianza del 95% [IC 95]: 92 a 96) en el estudio de Guerra, donde las ET las realizaron pediatras, y un 96,6% en el de Yilmaz donde las ET las realizó un ecografista experto. Respecto a la concordancia en los casos negativos los resultados fueron peores y con datos más dispares: 40% (IC 95: 21 a 59) y 11,8% respectivamente.

El estudio de Guerra se centra en pacientes con enfermedad moderada o grave, lo que condicionaría su generalización, aunque no halla resultados diferentes de los otros estudios. Solo en los trabajos de Samson y Guerra, los que incluyen un mayor número de pacientes por otra parte, las ET son realizadas por pediatras, no obteniendo, sin embargo, datos muy diferentes respecto a los estudios donde la ET la realizan radiólogos expertos.

La calidad de los estudios se ve afectada por el pequeño tamaño muestral de algunos de ellos, fallos en el cegamiento en algunos casos, falta de definición clara del patrón de referencia y el hecho de que no siempre este se realice de forma independiente respecto a la prueba de estudio. El protocolo de realización de la ET está muy bien detallado en los estudios y, aunque presenta algunas diferencias entre unos y otros, es una prueba disponible y se pudo realizar en todos los pacientes.

En todos los estudios, salvo en el de Samson, la prevalencia de neumonía es alta en la población de estudio y aunque es difícil obtener datos de dicha prevalencia en Urgencias hospitalarias, esto es lo esperable en este ámbito, teniendo además presente que solo pacientes seleccionados y con alta sospecha clínica serían candidatos para realizar estudios de imagen en casos de NAC.

En conclusión, e incluso contando con la variabilidad dependiente de la diferente experiencia del ecografista, todos los estudios encuentran que la ET es una buena alternativa a la realización de RT en niños con sospecha de neumonía en los que se plantea una prueba de imagen, y que un resultado en la ET compatible con NAC podría evitar la realización de la RT.

Resolución del escenario

En el caso que nos ocupa, si contamos con un profesional capacitado para hacer una ET (un residente con moderada experiencia, por ejemplo) sería una buena decisión hacerla ya que, en caso de que las imágenes ecográficas fueran compatibles con el diagnóstico de sospecha y dado el alto VPP de la prueba, se podría iniciar el tratamiento, evitando la radiación asociada a la RT. En principio no sería necesario contar con un radiólogo experto ya que, a pesar de sus limitaciones, los estudios disponibles hasta ahora encuentran que clínicos con moderada experiencia serían igualmente capaces de utilizar la ET con resultados comparables. En el caso de que la ET no mostrara imágenes de consolidación compatibles con NAC, si la sospecha clínica es alta, podría valorarse la realización en este momento de una RT buscando neumonías alejadas de la pleura que escaparían al diagnóstico ecográfico o bien adoptar una decisión diagnóstica basada exclusivamente en la información clínica.

Bibliografía

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2. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax. 2011;66:ii1.
3. Reissig A, Copetti R. Lung ultrasound in community-acquired pneumonia and in interstitial lung diseases. Respiration. 2014;87:179-89.
4. Pereda MA, Chávez MA, Hooper-Miele CC, Gilman RH, Steinhoff MC, Ellington LE, et al. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in children: a meta-analysis. Pediatrics. 2015;135:714-22.
5. Copetti R, Cattarossi L. Ultrasound diagnosis of pneumonia in children. Radiol Med. 2008;113:190-8.
6. Iuri D, De Candia A, Bazzocchi M. Evaluation of the lung in children with suspected pneumonia: usefulness of ultrasonography. Radiol Med. 2009;114:321-30.
7. Guerra M, Crichiutti G, Pecile P, Romanello C, Busolini E, Valent F, et al. Ultrasound detection of pneumonia in febrile children with respiratory distress: a prospective study. Eur J Pediatr. 2016;175:163-70.
8. Samson F, Gorostiza I, González A, Landa M, Ruiz L, Grau M. Prospective evaluation of clinical lung ultrasonography in the diagnosis of community-acquired pneumonia in a pediatric emergency department. Eur J Emerg Med. 2018;25:65-70.
9. Boursiani C, Tsolia M, Koumanidou C, Malagari A, Vakaki M, Karapostolakis G, et al. Lung ultrasound as first-line examination for the diagnosis of community-acquired pneumonia in children. Pediatr Emerg Care. 2017;33:62-6.
10. Yilmaz HL, Özkaya AK, Sarı Gökay S, Tolu Kendir Ö, Şenol H. Point-of-care lung ultrasound in children with community acquired pneumonia. Am J Emerg Med. 2017;35:964-9.
11. Xia Y, Ying Y, Wang S, Li W, Shen H. Effectiveness of lung ultrasonography for diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. J Thorac Dis. 2016;8:2822-31.

Albi Rodríguez MS, Martínez MV. ¿Es válida la ecografía torácica para diagnosticar una neumonía en urgencias pediátricas? Evid Pediatr. 2018;14:28.