¿Cuándo es el mejor momento para introducir alimentación complementaria en los lactantes?

Escenario Clínico

Lactante de 4 meses que acude a revisión de Programa de Salud Infantil. Fue recién nacido a término, de peso adecuado a su edad gestacional. No hay nada anormal en su evolución, está alimentado con lactancia materna exclusiva y gana peso de forma adecuada. Al terminar la revisión, los padres nos preguntan cuándo sería el mejor momento para introducir alimentación complementaria (AC), ya que la madre no está segura de si tendrá que incorporarse al trabajo a los 6 meses y prefiere no darle leche artificial. Ha leído que se pueden suministrar otros alimentos antes de los 6 meses, pero no está segura de si eso será bueno para el niño. Tú estás bastante seguro de que la recomendación general es mantener la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, pero también has leído que la European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), en un documento de 2017¹, dice que la alimentación complementaria debe introducirse no antes de los 4 meses ni después de los 6, así que te planteas revisar la bibliografía más actualizada para dar una respuesta lo más adecuada posible a estos padres.

Pregunta Clínica Estructurada (PICO)

Paciente (P): en niños menores de 6 meses alimentados exclusivamente con leche materna o fórmula infantil.

Intervención (I): introducir alimentos distintos de la leche (AC).

Comparación (C): seguir solo con leche.

Resultado (outcome O): crecimiento, riesgo de enfermedades agudas o crónicas, ferropenia.

Pregunta: en lactantes menores de 6 meses con lactancia materna o artificial exclusivas, ¿la introducción de alimentación complementaria previene enfermedades o mejora el crecimiento?

Búsqueda Bibliográfica

Se hicieron búsquedas bibliográficas desde 2000 a abril de 2020. Se buscaron estudios de diferentes tipos, preferentemente ensayos clínicos aleatorizados (ECA), estudios de cohortes y revisiones sistemáticas. Las búsquedas se realizaron en PubMed, Cochrane Library Plus, EMBASE y WOS, utilizando combinaciones de los términos “breast feeding”, “exclusive breastfeeding”, “weaning”, “infant formula”, “complementary feeding” y “infant nutritional physiological phenomena”. La búsqueda se completó con la revisión de las referencias bibliográficas de los principales documentos de consenso y revisiones sistemáticas. En el diagrama de flujo se especifican el número de estudios encontrados y descartados (figura 1), hasta llegar a los 41 estudios finalmente seleccionados para el análisis.

Figura 1. Diagrama de búsqueda. Mostrar/ocultar

En el anexo 1 se resumen las características más importantes de los estudios finalmente seleccionados, ordenados por temas, y en el anexo 2 la valoración GRADE de las principales medidas de efecto.

Entre los estudios incluidos hay 5 revisiones sistemáticas (RS)^1-5, pero solo dos de ellas realizan estimaciones agrupadas, que aporten valor añadido al análisis de los estudios individuales, una que analiza múltiples medidas de efecto, pero solo da estimaciones agrupadas de la ganancia de peso al sexto mes de vida¹, y otra sobre riesgo de enfermedad celíaca a los 5-6 años de vida⁴.

Una RS³, un ensayo clinico⁶, realizado en Honduras, y 6 estudios de cohortes^7-12, realizados en países desarrollados, analizan los niveles de hemoglobina o ferritina en lactantes con o sin lactancia materna y con o sin introducción precoz de AC. Solo el ECA⁶ y 3 de los estudios de cohortes^9-11 comparan directamente la introducción precoz y tardía de la AC. Los otros comparan lactantes con LM frente a lactancia artificial o mixta, analizando las diferencias en la ingesta de hierro, asociada a diferente AC, pero no permiten estimar el efecto independiente de esta. Los estudios son muy heterogéneos en cuanto a diseño y población, pero pueden ser combinados en metanálisis de diferencias de medias de ferritina y hemoglobina y de riesgo de ferropenia, pero no para otros parámetros (estimaciones realizadas con OpenMeta[Analyst] y RevMan 5.3, presentadas en el anexo 2).

Un ECA y un estudio de cohortes^13,14, realizados en Reino Unido y Francia, respectivamente, analizan los patrones de sueño: retraso del inicio, despertares y duración.

Una RS de 2012¹ realiza estimaciones agrupadas de crecimiento en el primer año de vida, por separado para estudios experimentales y observacionales, por separado en países en vías de desarrollo (dos ECA de Honduras y 4 observacionales) y desarrollados (4 observacionales). Otros 3 estudios de cohortes y un ECA, no incluidos en la RS previa, también evalúan el crecimiento, aunque solo 2 de ellos, realizados en Islandia, permiten estimar el efecto de la AC precoz^15,16; los otros 2 analizan el riesgo de desnutrición en función de la duración de la lactancia materna exclusiva (LME) en Etiopía¹⁷ y la asociación entre la ingesta de carne y el crecimiento en el Reino Unido¹⁸.

Dos RS^2,19 analizan la asociación entre la edad de introducción de la AC y el sobrepeso/obesidad más allá del año de vida, expresado como índice de masa corporal (IMC) o medidas de composición corporal (pliegues); entre ambas analizan 39 estudios, con un único ECA, pero ninguna ofrece estimaciones agrupadas de riesgo. Otros 6 estudios no incluidos en las RS, dos ECA realizados en Bielorrusia y 4 estudios de cohortes, de Reino Unido, Australia, Islandia y Brasil^15,20-24 evalúan las mismas medidas, mostrando una importante heterogeneidad metodológica, por lo que la estimación agrupada no estaría indicada.

Cinco estudios de cohortes^25-29, todos de países desarrollados, analizan la asociación entre la edad de inicio de AC, globalmente o particularmente cereales con o sin gluten, y la aparición de autoinmunidad pancreática o diabetes tipo I, la mayoría en lactantes de alto riesgo (antecedentes familiares o HLA de riesgo).

Una RS⁴ que incluye 17 estudios observacionales y 4 ECA realiza estimaciones agrupadas del riesgo de autoinmunidad o enfermedad celíaca en función de la edad de introducción del gluten. Un único ECA, revisado de forma individual, por su interés³⁰, evalúa el riesgo de celíaca asociado a la introducción de gluten entre los 4 y 6 meses.

Seis estudios de cohortes analizan el riesgo de enfermedades infecciosas en función de si los lactantes reciben LME 6 meses o más corta^17,31-35, tanto en países en vías de desarrollo como desarrollados. Son estudios heterogéneos entre los que destaca el riesgo de gastroenteritis o diarrea aguda, como medida más evaluada.

Una RS analiza la edad de introducción de AC en los lactantes prematuros y su asociación con el crecimiento y la morbimortalidad⁵, pero solo 2 de los estudios, que presentamos aparte, permiten valorar el efecto de la introducción de AC antes de los 6 meses^36,37. Otro estudio evalúa el riesgo de alergia y dermatitis atópica³⁸.

Por último, un estudio ha evaluado el riesgo de caries y la edad de inicio de AC³⁹ a los 3-5 años en Indonesia, y otro la asociación entre LME al menos 6 meses y los hábitos dietéticos saludables hasta los 6 años en Dinamarca⁴⁰.

Comentario

La Organización Mundial de la Salud (OMS) emite la recomendación de mantener la LME durante los primeros 6 meses (LME-6) en 2001⁴¹ y la reafirma tras una revisión Cochrane en 2012¹. Estos documentos incluyen estudios, observacionales en su mayoría, realizados en países con distinto nivel de renta, en los que se comparan niños con LME 3-4 meses con otros que la mantienen 6 meses o más. Ambos concluyen que los niños con alimentación complementaria (AC) antes de los 6 meses no tienen ventajas nutricionales y pueden tener más infecciones gastrointestinales que los que la inician después. La ESPGHAN, en 2017⁴², propone promover la LME-6 e introducir AC no antes de los 4 ni después de los 6 meses, aclarando que la recomendación es para poblaciones y no para individuos y que siempre se debe apoyar a una madre que no puede o no quiere seguir con LME-6.

Entre las ventajas de una AC precoz, estaría evitar el riesgo de ferropenia, con o sin anemia, que aparece en varios estudios en niños con LME-6^7,8, incluido un estudio experimental realizado en Honduras⁶. Es posible que este riesgo se deba a un menor consumo de AC, aunque otros estudios no han encontrado diferencias significativas^9-12. En general, son estudios heterogéneos y con muestras pequeñas, de difícil aplicabilidad y escasa importancia clínica del efecto (se observan menores niveles de ferritina, pero no de hemoglobina, ni valores patológicos de ferritina). Una RS³ cualitativa de 2015 concluye que el estado férrico es mejor en los niños que reciben AC antes de 6 meses, sin observar otras diferencias nutricionales al año de vida. Globalmente, la evidencia de la mejora de aporte de hierro con la AC precoz es de calidad media, en los lactantes con LM, y muy baja, para los lactantes alimentados con fórmula. Además, resulta difícil valorar el impacto clínico del descenso de ferritina o la influencia de factores de confusión como el estado nutricional materno o el tiempo de pinzamiento del cordón umbilical.

Otro supuesto beneficio de la AC precoz es la mejora del tiempo o los patrones de sueño. Un estudio de 2018¹⁴ concluye que los niños que reciben esta alimentación duermen más durante la noche y tienen menos despertares. Es un estudio no diseñado para este fin y la importancia clínica del efecto es muy escasa. Posteriormente se ha publicado¹³ que mantener LME >4 m tiene menor riesgo de sueño alterado, aunque se trata de un estudio observacional, con encuestas autoadministradas.

Respecto a los cambios en el crecimiento durante el primer año, relacionados con la introducción de AC entre los 4 y 6 meses, un estudio observacional islandés encontró aumento de peso entre los 6 y 9 meses en los que recibían LM¹⁵, que se atenuaba posteriormente. Sin embargo, un ECA islandés no fue capaz de observar efecto a los 6 meses¹⁶. Otro estudio, realizado en Reino Unido, observó una asociación entre la ingesta de carne y el crecimiento en el primer año, sin diferencias en función de la duración de la lactancia materna¹⁸. La evidencia es, pues, de calidad baja e inconsistente.

Por otra parte, la introducción de AC precoz se ha asociado al aumento del riesgo de sobrepeso u obesidad. Dos revisiones de 2013² y 2015¹⁹ concluyen que la introducción antes de 4 meses puede relacionarse con obesidad, pero existe muy poca evidencia de que la introducción entre los 4 y los 6 meses tenga un efecto adverso sobre el peso. Un estudio de cohortes poblacional, realizado en Brasil, de calidad metodológica moderada^23,24, espesando la leche (materna o artificial) con cereales, entre los 3 y 6 meses de edad, encuentra pequeñas diferencias de peso y talla en los lactantes con leche espesada, pero sin diferencias significativas a la edad de 4 años. Dos estudios realizados en Bielorrusia por los mismos investigadores, uno observacional y otro experimental, ofrecen resultados discordantes^20,21. Un estudio italiano²² observó un aumento de peso e índice de masa corporal a los 6 años, asociado a la AC entre los 4 y 6 meses, solo en los que recibían fórmula infantil. Por último, un estudio australiano, de baja calidad, encontró menor riesgo de sobrepeso en los que introducían la AC entre los 4 y 6 meses, respecto a los que la introducían antes o después²⁴. La evidencia disponible, de calidad muy baja por limitaciones metodológicas y especialmente por inconsistencia, no sugiere que el inicio de la AC entre los 4-6 meses en niños que reciben LM aumente el riesgo de obesidad, como sí parece serlo el inicio anterior a los 4 meses.

Se ha comunicado^25,26 asociación entre el mantenimiento de LM al introducir el gluten y menor riesgo de diabetes tipo 1, pero esta evidencia es de calidad muy baja. También se ha observado que la introducción de sólidos antes de los 4 meses o después de los 6 se asocia a mayor riesgo²⁵. La evidencia es de baja calidad y no es concluyente, pero sugiere que la introducción de AC entre los 4 y 6 meses no es un factor de riesgo de autoinmunidad pancreática^27,28,43 y que el inicio mientras se mantiene la LM podría ser beneficioso^25,26. Algunos datos muestran que los factores nutricionales pueden afectar a la microbiota intestinal, modificando con ello determinadas respuestas inmunitarias que estarían en la base de esta enfermedad. Un estudio publicado en 2020⁴⁴ para estudiar la relación entre AC precoz y cambios en la microbiota intestinal, confirma dicha relación si el inicio de la AC es anterior a 3 meses.

Una RS⁴ que analiza fundamentalmente estudios observacionales y que incluye un ECA de referencia³⁰, no encuentra que, en población de riesgo de enfermedad celíaca, el inicio del gluten mientras se mantiene la lactancia materna ni la introducción después de los 4 meses modifique el riesgo, siempre que se haga en pequeñas cantidades.

Diversos estudios, realizados tanto en países en vías de desarrollo como desarrollados, han encontrado asociación entre el mantenimiento de la LME y menor riesgo infeccioso, fundamentalmente de gastroenteritis agudas^{17,31,32,34,35} aunque no valoran el riesgo vinculado a cada tipo de alimento o si este es diferente entre los que reciben fórmula infantil o LM. La evidencia es heterogénea³³, probablemente por diferencias de riesgo sociodemográfico entre las poblaciones estudiadas, y, por lo tanto, la magnitud del riesgo en nuestro medio es imprecisa.

Sobre los niños pretérmino, la única guía disponible está publicada en 1994⁴⁵ y propone la introducción de AC en prematuros cuando estos lleguen a 5 kilos de peso, haya desaparecido el reflejo de extrusión y sean capaces de comer con cuchara, sin incluir ninguna recomendación por edad. En 2018 se publica una RS⁵ buscando el mejor momento para introducir la AC en prematuros para evitar la aparición de sobrepeso. Solo 2 de los estudios incluidos en esta RS, un ECA³⁶ realizado en la India, y un estudio de cohortes alemán³⁷ dan información sobre el riesgo de iniciar la AC entre los 4 y 6 meses; el estudio experimental no encuentra asociación, mientras que el observacional encuentra que por cada mes que se retrasa la AC (a partir de los 3,5 meses de edad corregida) disminuye en 0,1 puntos el peso y la talla estandarizados a los 2 años. Considerando la limitada evidencia disponible, no podemos hacer recomendaciones personalizadas para los prematuros.

Un estudio de cohortes retrospectivo de 2018³⁸ compara la edad de introducción de AC entre los niños prematuros y los niños nacidos a término, para ver si la introducción precoz de alimentos, en pretérminos, aumenta la aparición de alergias alimentarias o dermatitis atópica. Comprueban que a los prematuros se les introduce la AC significativamente antes que a sus iguales nacidos a término, aunque esto no se asocia a un aumento del riesgo de alergia o dermatitis atópica.

Un estudio de 2018⁴⁰ realizado mediante encuestas, encuentra que los niños con LME-6 tienen mejores hábitos dietéticos entre los 2 y 6 años de vida. Respecto al riesgo de caries, según un estudio observacional realizado en Indonesia³⁹, iniciar la AC antes de los 6 meses se relaciona con una mayor prevalencia de caries entre los 3-5 años.

Resolución del Escenario

A los padres de nuestro niño les informaremos de que la evidencia científica favorece el mantenimiento de la LME-6, aunque dado que no existen pruebas concluyentes de que la introducción de AC entre los 4 y los 6 meses de edad tenga consecuencias negativas para los niños, en determinadas situaciones, como es el caso del trabajo materno, se podrían dar alimentos no lácteos en los momentos en que no esté la madre y seguir con lactancia materna cuando sí esté. Nadie discute los beneficios de la LM prolongada, pero no está claro si los 6 meses de vida debe ser considerado un umbral intocable para la LM exclusiva o bien predominante. En algunos entornos sociodemográficos, la LME-6 se puede asociar a una disminución de los depósitos de hierro, pero no hay pruebas de que esta ferropenia tenga consecuencias clínicas, siempre que la AC se inicie a partir de los 6 meses, e incorpore alimentos ricos en hierro, como cereales o carne. En los niños alimentados con fórmula, el riesgo de ferropenia es menor, así que pueden seguir las mismas pautas que los lactantes amamantados. La introducción de la AC, nunca antes de los 4 meses, mientras se mantiene la LM predominante, podría constituir una estrategia aceptable, por facilitar la introducción gradual y evitar la sobrecarga de alimentos implicados en el riesgo de enfermedades de base inmune o sobrepeso, aunque la evidencia al respecto no está clara. En el caso de los prematuros, aunque no hay guías específicas la única diferencia sería la recomendación en este caso de aportar hierro medicinal durante el primer semestre de vida.

Anexo 1. Características de los estudios evaluados por temas. Mostrar/ocultar

Anexo 2. Valoración GRADE; intervención evaluada: LM exclusiva 6 meses frente a inicio de AC entre los 4-6 meses. Mostrar/ocultar

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