Estimados doctores González de Dios y Buñuel Álvarez

Leí el trabajo de Wax cuando fue publicado y he leído con atención su valoración crítica. Creo que la síntesis que hacen del mismo es fiel al estudio original.

Quisiera dejar claro que no soy competente ni en obstetricia ni en pediatría. Sí, en cambio, creo tener un conocimiento sobre estadística suficiente para hacer algunas puntualizaciones a ese estudio puesto que un metaanálisis es más un problema matemático que médico.

Desde el punto de vista estadístico hay que dar un valor desigual a los resultados del estudio.

Según los datos de esta tabla la conclusión sobre que se constata similar mortalidad perinatal se extrae de una muestra de más de medio millón de partos de los cuales, cerca del 95%, corresponden a un estudio hecho en Holanda en 2009 donde la comparación se hacía exclusivamente entre partos de bajo riesgo nacidos entre la semana 37 y 42 con asistencia cualificada.

También, según la información del estudio, la valoración por la cual la mortalidad neonatal de bebés sin anomalías es el triple en el caso del parto planificado en casa se obtiene de una muestra que no llega a cincuenta mil partos. No me ha sido posible rastrear qué estudios se han utilizado para llegar a esa conclusión pues el trabajo carece de un diagrama de bosque, un elemento importante en cualquier metaanálisis. Lo que el estudio deja claro, y así lo recogen ustedes en su recensión, es que, cuando sólo se consideran los partos asistidos por profesionales cualificados las diferencias en mortalidad neonatal no son estadísticamente significativas.

Así pues la incongruencia entre la similitud en la mortalidad perinatal y la divergencia en la mortalidad neonatal no tendría una explicación médica sino matemática por el hecho de que en la segunda conclusión utilizan una muestra mucho más pequeña de datos y porque en ella hay un peso relevante de los estudios donde se mezclan los efectos de la variable "lugar de parto" con los efectos de la variable "asistido por un profesional cualificado".

En consecuencia, desde el punto de vista matemático, no puede decirse que el 45,4% de la mortalidad sería atribuible al parto domiciliario pues la variable causal no es el lugar de parto sino el hecho de que, en cierto número de casos, éste no ha sido acompañado por personal cualificado.

La propia conclusión de Wax y sus compañeros en el resumen del estudio original dice "La menor intervención médica durante los partos planificados en casa está asociada con la triplicación de la ratio de muerte neonatal". Esta conclusión da a pie a un equívoco pues lo que, desde el punto de vista estadístico triplica la ratio de muerte neonatal no es "la menor intervención médica durante los partos planificados en casa" sino "la falta de asistencia médica en algunos partos en casa incluidos en el estudio"... Quizás esta confusión es la que está en la base de su crítica a la frase citada de la Guía de Asistencia del COIB.

Inmediatamente después de la publicación del trabajo en la AJOG el "American College of Nurse-Midwives" y la "National Childbirth Trust" publicaron sendos documentos manifestando sus reservas sobre la calidad del estudio. No sé hasta qué punto sus críticas son fundamentadas, por ello agradecería que los autores de esta valoración se pronunciaran al respecto, recogiendo aquellos elementos más notables o, por lo menos, citándola como otra valoración que disiente de la suya.

Leyendo uno y otro tengo la impresión de que, aun manejando la misma información, hay diferentes sensibilidades e intereses en la interpretación de la misma. Así ustedes han optado por el titular "El parto domiciliario triplica la mortalidad neonatal respecto al parto hospitalario" (lo cual sólo sería cierto si se contabilizan los partos en casa que se hayan dado sin asistencia cualificada). Pero con el mismo rigor podrían haberlo titulado "No hay diferencias relevantes en términos de mortalidad perinatal entre el parto en casa y el parto domiciliario " o bien, lo que me parece más sorprendente en este estudio: "El parto asistido en casa tiene menos riesgo para la salud materno infantil que el parto hospitalario" (lo cual es estadísticamente cierto para los partos de bajo riesgo que cuenten con la asistencia de un profesional cualificado) o, expresado de otro modo, "en partos de bajo riesgo los hospitales son menos seguros que los domicilios asistidos por un profesional". Es obvio que, tanto ustedes como los autores del trabajo han optado por destacar el primer titular a pesar de que los otros son tanto o más precisos y el último es sin duda más interpelador. Ignoro cuál ha sido el motivo de esta decisión."

Finalmente ya no en posición de matemático crítico sino en posición de padre de tres hijos, que, en un momento de mi historia, tuve que tomar decisiones sobre el mejor lugar para que nacieran. Quisiera trasladarle que en última estancia aquello que ustedes dicen en sus artículos científicos y la forma en que lo dicen no es sólo un debate académico. Esa información, por una u otra vía, nos llega a los padres (muchas veces de forma sesgada a pesar de la precisión de los trabajos originales) y nos condiciona fuertemente en las decisiones sobre un acto tán íntimo y especial como es el nacimiento de nuestros hijos.

Por ello les agradeceré que tengan en cuenta este comentario y que me hagan las indicaciones oportunas en el caso de que detecten algún error o no estén de acuerdo con algún aspecto del mismo.

Reciban un cordial saludo

Fidel Romero Salord

Educer

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