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Varón de ocho años, diagnosticado recientemente de TDAH por el psiquiatra infantil del centro de Salud Mental. Acude a la consulta de Cardiología Pediátrica de un hospital terciario para realizarle un ECG previo al inicio del tratamiento con psicoestimulantes. Ya es el décimo paciente que se remite a esta consulta por el mismo motivo durante ese mes, cuando previamente no se habían recibido pacientes similares. En todos los casos anteriores se realizó el ECG que se solicitaba y resultó normal. En esta ocasión, el cardiólogo se plantea si esta es una exploración necesaria en todos los niños diagnosticados de TDHA antes de la prescripción de un psicofármaco y decide realizar una búsqueda bibliográfica una vez acabada la consulta.

En niños diagnosticados de TDAH, ¿es necesario realizar un ECG antes del inicio del tratamiento con psicoestimulantes para prevenir complicaciones cardiovasculares?

Fecha de la búsqueda: 28/7/2011

Se efectuó una búsqueda en PubMed y Embase. Se utilizaron los siguientes términos MeSH para confeccionar la pregunta clínica estructurada, con los apartados de paciente (“attention deficit disorder with hiperactivity” or “attention déficit disorder”), intervención (“central nervous system stimulants” or “central stimulant agent” or “adrenérgic uptake inhibitors” or “dextroanphetamine” or “mehylphenidate” or “atomoxetine”) y variable de resultado (“cardiovascular diseases” or “heart disease” or “death, sudden”). Se establecieron dos limitaciones en la búsqueda: edad (entre uno y 18 años) e idioma (artículos en inglés y español). También se revisaron las referencias bibliográficas de los artículos encontrados.

Tras la lectura del título y el resumen, se recuperaron aquellos artículos actuales (principalmente de los últimos cinco años) que se adaptaran a la pregunta clínica y que tuvieran un diseño de suficiente calidad (estudio de pruebas diagnósticas, ensayo clínico, revisión sistemática, guía de práctica clínica y conferencia de consenso). Se seleccionaron los siguientes estudios^1-3:

• Schelleman H, Bilker WB, Strom BL, Kimmel SE, Newcomb C, Guevara JP et al. Cardiovascular events and death in children exposed and unexposed to ADHD Agents. Pediatrics. 2011;127:1102-10¹.
• Thomas PE, Carlo WF, Decker JA, Cannon BC, Kertesz NJ, Friedman RA et al. Impact of the American Heart Association Scientific Statement on screening electrocardiograms and stimulant medications. Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165:166-70².
• Warren AE, Hamilton RM, Bélanger SA, Gray C, Grow RM, Sanatini S et al. Cardiac risk assessment before the use of stimulant medications in children and youth: a joint position statement by the Canadian Paediatric Society, the Canadian Cardiovascular Society and the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Can J Cardiol. 2009;25:625-30³.

Estudio 1: Schelleman H, Bilker WB, Strom BL, Kimmel SE, Newcomb C, Guevara JP et al. Cardiovascular events and death in children exposed and unexposed to ADHD Agents. Pediatrics. 2011;127:1102-10¹.

Objetivo: comparar la tasa de muerte o eventos cardiovasculares graves en niños tratados con psicoestimulantes para el TDAH frente a niños sin este tratamiento.

Diseño: estudio de cohortes retrospectivo.

Emplazamiento: comunitario en Estados Unidos.

Población de estudio: extraída de la base de datos Medicaid (1999-2003) y de la base de investigación “Health core Integrated” de 14 estados (2001-2006).

Se seleccionaron todos los niños de edad comprendida entre tres y 17 años en tratamiento con psicoestimulantes. Se diferenciaron dos cohortes expuestas: una cohorte principal de niños con al menos 180 días de observación previos al inicio del tratamiento (cohorte incidente) y otra cohorte secundaria con < 180 días de observación (cohorte prevalente). Esta diferenciación pretende evitar sesgos de selección a favor de la hipótesis nula. La cohorte incidente se componía de 93 470 niños tratados con anfetaminas, 128 117 con metilfenidato y 19 830 con atomoxetina. Cada sujeto del grupo de tratamiento se emparejó con hasta cuatro pacientes sin medicación psicoestimulante en función de la base de datos, tres intervalos de edad, país y sexo (n = 965 668).

Evaluación del factor de riesgo: se realizó un seguimiento durante una media de 138 días en los pacientes con medicación y de 609 días en los pacientes sin medicación.

Medición de resultado: se consideró como variable principal episodios de hospitalización o asistencia en urgencias por paro cardiaco, arritmia ventricular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular que pudieron ser validados mediante revisión de sus historias clínicas (solo disponibles en el 48% de los episodios). La validación corrió a cargo de dos cardiólogos pediátricos o dos neurólogos pediátricos y un tercer especialista resolvió las discordancias. Menos del 50% de los diagnósticos fue validado tras la revisión de las historias. Como variable secundaria, se incluyeron los pacientes fallecidos por cualquier causa, las muertes no debidas a accidentes y las muertes no debidas a suicidio.

Resultados principales: en la cohorte incidente no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con o sin medicación psicoestimulante en la tasa de muerte súbita o arritmia ventricular (hazard ratio o cociente de riesgos instantáneos [CRI]: 1,60, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,19 a 13,6) y en todas las causas de muerte (CRI: 0,76, IC 95%: 0,52 a 1,12); no se identificaron accidentes cerebrovasculares o infartos de miocardio en el grupo tratado con psicomestimulantes. En la cohorte prevalente no se encontraron diferencias significativas entre los grupos de pacientes. Los resultados no variaron cuando se excluyeron a los pacientes con cardiopatías previas.

Conclusión de los autores: los resultados del estudio no sugieren que existan diferencias en el riesgo de muerte o eventos cardiacos agudos graves entre pacientes con medicación psicoestimulante o sin ella.

Conflicto de intereses: algunos autores declaran recibir becas de investigación y/o ser consultores de diferentes compañías (Abbot, Novartis) que fabrican psicoestimulantes.

Fuente de financiación: Shire, compañía farmacéutica americana especializada en tratamiento para el TDAH.

Estudio 2: Thomas PE, Carlo WF, Decker JA, Cannon BC, Kertesz NJ, Friedman RA et al. Impact of the American Heart Association Scientific Statement on screening electrocardiograms and stimulant medications. Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165:166-70².

Objetivo: evaluar la utilidad de la solicitud de un ECG previo al inicio del tratamiento con psicoestimulantes en pacientes con TDAH.

Diseño: estudio descriptivo retrospectivo.

Emplazamiento: hospitalario (hospital terciario en Texas, Estados Unidos).

Población de estudio: pacientes diagnosticados de TDAH derivados al hospital para realizar un ECG antes de comenzar el tratamiento con psicoestimulantes. Se excluyó a los pacientes con enfermedades cardiacas o arritmias diagnosticadas con anterioridad.

Intervención: se comparó el número de ECG realizados, número de ECG patológicos y diagnóstico de enfermedad, en estos últimos, entre el año anterior a las recomendaciones de la American Heart Association (AHA) acerca de realizar un ECG a todos los niños con TDAH antes de iniciar la medicación con psicoestimulantes, y el año posterior.

Medición de resultado: un especialista en electrofisiología revisó todos los ECG. Se analizó el número de ECG patológicos y si se detectó enfermedad en estos pacientes. Como variables secundarias se analizó el número de otras pruebas solicitadas y el cambio en la práctica clínica de los pediatras de Atención Primaria.

Resultados principales: en el periodo previo a las recomendaciones de la AHA se solicitaban una media (M) de 6,9 ECG al mes (desviación estandar [DE]: 3,2), dato que se cuadruplicó tras las recomendaciones de la AHA: M: 31,2 (DE: 9,5). Durante el periodo de estudio se analizaron 372 ECG y se encontraron 24 ECG alterados (6,4%). De ellos seis abandonaron el estudio y 18 precisaron más pruebas complementarias, pero en ninguno de los pacientes se detectó enfermedad. No se restringió la medicación psicoestimulante a ningún paciente.

Conclusión de los autores: las recomendaciones de la AHA han conllevado un aumento en la solicitud de ECG y otras pruebas cadiovasculares diagnósticas que conducen a un aumento de costes y un retraso en el inicio del tratamiento. Dado los escasos resultados patológicos de estas pruebas (y hasta que exista mayor evidencia disponible sobre la cardiotoxicidad de los psicoestimulantes) se considera más apropiado realizar una historia clínica exhaustiva y exploración física completa y solo solicitar un ECG cuando esté indicado.

Conflicto de intereses: no consta.

Fuente de financiación: no consta.

Estudio 3: Warren AE, Hamilton RM, Bélanger SA, Gray C, Grow RM, Sanatini S et al. Cardiac risk assessment before the use of stimulant medications in children and youth: a joint position statement by the Canadian Paediatric Society, the Canadian Cardiovascular Society and the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Can J Cardiol. 2009;25:625-30³.

Objetivo: llegar a un consenso sobre los riesgos de la medicación psicoestimulante.

Fuente de datos: revisión bibliográfica en PubMed (hasta febrero de 2009) y referencias bibliográficas de los artículos encontrados. Revisión de la bibliografía de documentos de consenso previos (AHA y American Academy of Pediatrics [AAP]). Opinión de expertos en muerte súbita y TDAH.

Selección de estudios: se analizaron los títulos y resúmenes de los artículos obtenidos y se seleccionaron los que el grupo de trabajo (miembros de la Sociedad Canadiense de Pediatría, la Sociedad Canadiense de Cardiología y la Sociedad Canadiense de Psiquiatría del niño y adolescente) consideró oportunos.

Extracción de datos: tres autores realizaron la extracción y el resumen de los datos.

Resultados principales: por el momento, se desconocen los riesgos de la medicación psicoestimulante en pacientes con cardiopatía, aunque se sabe que existe más riesgo de TDAH en niños con cardiopatías estructurales intervenidas. El riesgo de muerte súbita (SMS) en la población infantil general es bajo y varía según los países entre 1,3 y 8,5 por 100 000 habitantes y año, con una media entre 1,2 a 1,3 por 100 000 pacientes y año. Con frecuencia, en los casos de SMS existen síntomas o antecedentes familiares que sugieren una situación de riesgo. Las estadísticas muestran que el riesgo de SMS en los niños con TDAH es similar al de la población infantil general. Recomiendan la realización de una historia clínica detallada y una exploración física completa para descartar alteraciones cardiacas (nivel de evidencia C; grado de recomendación IIa), como se haría en cualquier paciente pediátrico, aunque indican que no existe evidencia de su eficacia. El uso del ECG como prueba de cribado se ha evaluado en atletas con resultados variables según los países, pero no hay evidencias de su utilidad como cribado en TDAH y, por lo tanto, no hay indicación de hacerlo si la clínica no lo sugiere (nivel de evidencia C; grado de recomendación IIa). En pacientes con cardiopatía conocida o arritmias (pacientes que probablemente estén bajo control cardiológico), dado que no existe evidencia de que la medicación en sí aumente el riesgo de SMS, esta se debe prescribir por un especialista en TDAH consultando al cardiólogo, que no tiene por qué ver al paciente (nivel de evidencia C; grado de recomendación IIa). No hay evidencia que justifique la interconsulta rutinaria con un cardiólogo antes de comenzar el tratamiento con metilfenidato (nivel de evidencia C; grado de recomendación IIa), aunque sí se recomienda en pacientes con sospecha o factores de riesgo de enfermedad cardiaca, como se haría en cualquier niño sin TDAH (nivel de evidencia C; grado de recomendación IIa).

Conclusión: se recomienda hacer una historia clínica detallada y exploración física completa, con especial énfasis en la detección de factores de riesgo para SMS, en pacientes que van a comenzar el tratamiento con psicoestimulantes. No se recomienda la realización de un ECG o la derivación a un cardiólogo de forma rutinaria.

Conflicto de intereses: no consta.

Fuente de financiación: no consta.

Con los resultados disponibles se concluye que no hay evidencia suficiente que justifique la realización de un ECG a todos los niños con TDAH previo al inicio de la medicación con psicoestimulantes. Con estos resultados, nuestro cardiólogo infantil decidió convocar una sesión (invitando a los pediatras de Atención Primaria, psiquiatras y psicólogos del centro de Salud Mental) para explicarles los resultados de su búsqueda y marcar unas directrices para el manejo futuro de estos pacientes.

Sobre la base de las recomendaciones actuales, en niños con tratamiento correcto de TDAH y que precisen medicación psicoestimulante, lo prudente es:

• Historia clínica y exploración física para despistaje de enfermedad cardiovascular.
• A estos pacientes se les debe monitorizar la presión arterial y frecuencia cardiaca al inicio y cada tres o seis meses, una vez iniciada la medicación psicoestimulante.
• La derivación al cardiólogo se realizará solo en los que tengan factores de riesgo y/o síntomas de enfermedad cardiaca. Pero no solicitar ECG rutinario al inicio de la medicación psicoestimulante.

Aparicio Rodrigo M, González de Dios J, Ramos Lizana J. ¿Es necesario realizar un electrocardiograma en todos los niños con trastorno por déficit  de atención antes de iniciar tratamiento con psicoestimulantes? Evid Pediatr. 2011;7:80.

1. Schelleman H, Bilker WB, Strom BL, Kimmel SE, Newcomb C, Guevara JP et al. Cardiovascular events and death in children exposed and unexposed to ADHD Agents. Pediatrics. 2011;127:1102-10.
2. Thomas PE, Carlo WF, Decker JA, Cannon BC, Kertesz NJ, Friedman RA et al. Impact of the American Heart Association Scientific Statement on screening electrocardiograms and stimulant medications. Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165:166-70.
3. Warren AE, Hamilton RM, Bélanger SA, Gray C, Grow RM, Sanatini S et al. Cardiac risk assessment before the use of stimulant medications in children and youth: a joint position statement by the Canadian Paediatric Society, the Canadian Cardiovascular Society and the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Can J Cardiol. 2009;25:625-30.
4. Silva RR, Skimming JW, Muniz R. Cardiovascular safety of stimulant medications for pediatric attention-deficit hyperactivity disorder. Clin Pediatr (Phila). 2010;840-51.
5. Gould MS, Walsh BT, Munfakh JL, Kleinman M, Duan N, Olfson M y cols. Sudden death and use of stimulant medication in youths. Am J Psychiatry 2009;166:992-1001.
6. Communication about an Ongoing Safety Review of Stimulant Medications used in Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). [En línea] [fecha de lectura: 10-VIII-2011]. Disponible en: FDA U.S. Food and Drug Administration.
7. GrahamJ, Banaschewski T, Buitellar J, Coghill D, Danckaerts M, Dittmann RW et al. European guidelines on managing adverse effects of medication for ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2011;20:17-37.
8. González de Dios J, Mollar Masedes J, Rebagliato Russo M. Evaluación de los programas y pruebas de detección precoz (cribado o screening) de enfermedades. Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7:593-617.
9. Vetter VL, Elia J, Erickson C, Berger C, Berger S, Blum N et al. American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young Congenital Cardiac Defects Committee; American Heart Association Council on Cardiovascular Nursing. Cardiovascular monitoring of children and adolescents with heart disease receiving medications for attention deficit/hyperactivity disorder [corrected]: a scientific statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young Congenital Cardiac Defects Committee and the Council on Cardiovascular Nursing. Circulation. 2008;117:2407-23.
10. Denchev P, Kaltman JR, Schoenbaum M, Vitiello B. Modeled evaluation of alternative strategies to reduce sudden cardiac death among children treated for attention deficit/hyperactivity disorder. Circulation. 2010;121:1329-37.
11. González de Dios J, Cardó E, Servera M. Metilfenidato en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH): ¿realizamos una práctica clínica adecuada? Rev Neurol. 2006;43:705-14.