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Ochoa Sangrador C. La bolsa adhesiva perineal no es válida para el diagnóstico de infección urinaria por alto riesgo de contaminación y falsos positivos. Evid Pediatr. 2016;12:20.
Tomás es un lactante varón de cinco meses alimentado con fórmula infantil en estudio por escaso apetito y estacionamiento ponderal en el último mes. Está afebril y, presenta una exploración normal. Hemos recogido orina para perfil urinario y cultivo usando bolsas adhesivas perineales. El perfil urinario presenta leucocitos sin nitritos ni hematíes. Nos informan a las 24 horas que el cultivo es positivo con más de 100 000 ufc/ml de Escherichia coli (pendiente de antibiograma).
Nos planteamos si el resultado del urocultivo recogido con una técnica no estéril es suficientemente válido para diagnosticar una infección del tracto urinario (ITU). Planteamos a los padres la necesidad de recoger una nueva orina empleando una técnica más invasiva que reduzca el riesgo de contaminación o falso positivo (cateterismo o punción vesical). Los padres tienen reticencias y sugieren la opción de recoger una nueva muestra mediante bolsa perineal. Para poder informar correctamente a los padres decidimos hacer una búsqueda bibliográfica.
En lactantes que no controlan la micción [paciente], ¿las orinas recogidas mediante bolsa adhesiva [intervención] son válidas en relación con técnicas más invasivas para el diagnóstico de ITU?
Existe suficiente evidencia, aunque de calidad media-baja sobre las limitaciones de la bolsa adhesiva perineal como procedimiento de recogida de orina para cultivo en niños que no controlan la micción. Solo dos de las revisiones2,3 analizan el riesgo de contaminación, aspecto fundamental a la hora de valorar la validez de los resultados, encontrando que el riesgo de obtener una orina contaminada es muy elevado (46,6%)2, significativamente superior al existente con otras técnicas de recogida de orina3. Muy pocos estudios han evaluado la sensibilidad y especificidad de los urocultivos recogidos con bolsa respecto los obtenidos con cateterismo-punción vesical1-3, aunque en muestras reducidas y sesgadas de pacientes (sin orinas contaminadas) sí disponemos de al menos 12 estudios que han evaluado el riesgo de falsos positivos (orinas recogidas con bolsa con cultivo positivo que no se confirman con técnica estéril), que estiman un riesgo inaceptablemente alto (61,1%). Aunque las estimaciones de riesgo de contaminación y/o falsos positivos son imprecisas por la heterogeneidad de los estudios disponibles, muestran claramente que la recogida de orina no parece una opción válida cuando necesitamos un diagnóstico fiable.
En consonancia con la información disponible, dos de las guías de práctica clínica revisadas4,5 recomiendan que, en niños que no controlan la micción, el diagnóstico de ITU debe basarse en cultivos realizados con orinas recogidas mediante cateterismo o punción vesical. Cuando hay una alta sospecha de ITU o el niño requiere tratamiento inmediato, estas técnicas son la primera opción. En situaciones de bajo riesgo podemos recurrir a técnicas no estériles, como la bolsa perineal, aunque cualquier resultado positivo debería ser confirmado mediante técnica estéril. La guía NICE6 recomienda la recogida a chorro, a pesar de que reconoce que los procedimientos de referencia son el cateterismo (menos doloroso, aunque con cierto riesgo de contaminación) y la punción vesical (más doloroso y menos accesible); esta guía menciona como una alternativa cuando no se puede recoger a chorro el empleo de compresas estériles para recoger orina (un procedimiento habitual en el Reino Unido).
Parece, pues, claro que en niños que no controlan la micción el diagnóstico de ITU debería basarse en urocultivos recogidos mediante cateterismo o punción vesical. Aunque una adecuada higiene y cuidado en el procedimiento de recogida de orina a chorro (al acecho), con compresa estéril o con bolsa perineal, puede minimizar el riesgo de contaminación y de falsos positivos, el diagnóstico de ITU requiere el mayor nivel de certidumbre posible, por las implicaciones terapéuticas y de seguimiento que entraña.
Realizamos una búsqueda (18/5/2016) de revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica en las bases de datos PubMed, Cinahl, Scopus (incluye Embase), TripDatabase, Cochrane Plus, National Guidelines Clearinghouse y GuiaSalud.
En Pubmed y Cinahl se empleó la estrategia: “(infant* OR "child") AND ("Urinary tract infections" OR ("Urine" AND "Culture") OR (Urinary AND Infection)) AND ("Specimen Handling" OR Specim* OR "Urine Specimen Collection" OR "Bag" OR "Bags") AND ("Urine/microbiology" OR "Contamination" OR "false positive" OR "Diagnosis" OR "Sensitivity and Specificity").
AND (systematic[sb] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Guideline[ptyp])”. En Scopus: “TITLE-ABS-KEY ((infant OR "child") AND ("Urinary tract infections" OR (urine AND culture)) AND ("Specimen Handling" OR "Urine Specimen Collection" OR "Bag" OR "Bags") AND ("Urine/microbiology" OR "Contamination" OR "false positive" OR "Diagnosis" OR "Sensitivity and Specificity") AND ("systematic review" OR "Meta-Analysis" OR "Guideline"))”. En el resto de recursos búsquedas simplificadas con combinaciones de los términos: “Infección del tracto urinario” e “infección urinaria”.
En la Figura 1 se presenta el diagrama de flujo de la búsqueda. Finalmente se seleccionaron para revisión tres revisiones sistemáticas1-3 y tres guías de práctica clínica4-6. La guía NICE6 solo aparece indirectamente en la búsqueda en TripDatabase y como referencia fundamental de otros documentos encontrados. Para las revisiones se valoraron los criterios de calidad AMSTAR7. Se excluyeron guías de práctica clínica de más de cinco años de antigüedad. En las Tablas 1 y 2 se resumen las publicaciones seleccionadas.
Figura 1. Algoritmo de búsqueda y selección de artículos. Mostrar/ocultar
Tabla 1. Resumen de las revisiones sistemática revisadas. Mostrar/ocultar
Tabla 2. Resumen de recomendaciones de las guías de práctica clínica revisadas. Mostrar/ocultar
Se informa a los padres de que un cultivo de orina recogida por bolsa perineal positivo tiene un alto riesgo de ser falso (superior al 60%) y de que el diagnóstico de una ITU tiene muchas implicaciones en cuanto a tratamiento y seguimiento, por lo que recomendamos recoger orina mediante técnica estéril. Aunque somos conscientes de que el riesgo de que el cultivo positivo sea falso va a variar en función de la calidad del procedimiento empleado en la recogida de la orina, nuestra cuantificación del riesgo resulta convincente.
Los padres acceden y se recoge orina mediante cateterismo vesical. Se realiza un perfil urinario que es normal, por lo que se espera hasta el resultado del cultivo, que es negativo. Podría haberse optado por repetir el urocultivo por técnica no invasiva (bolsa o a chorro), lo que probablemente hubiera prolongado innecesariamente nuestra incertidumbre (alto riesgo de contaminación y falso positivo).
El paciente finalmente mejoró, coincidiendo con la suplementación con cereales de la fórmula infantil, con controles de ganancia de peso aceptables en los controles siguientes.
Ochoa Sangrador C. La bolsa adhesiva perineal no es válida para el diagnóstico de infección urinaria por alto riesgo de contaminación y falsos positivos. Evid Pediatr. 2016;12:20.
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