González de Dios J, Buñuel Álvarez JC, Aparicio Rodrigo M. Listas guía de comprobación de revisiones sistemáticas y metaanálisis: declaración PRISMA. Evid Pediatr. 2011;7:97.
Dentro del arsenal de estudios y publicaciones científicas, las revisiones sistemáticas (RS) y metaanálisis (MA) tienen gran valor (y popularidad) en el ciclo de generación, transmisión e implementación del conocimiento, tanto por su valor per se como por ser el punto de partida de guías de práctica clínica y/o informes de evaluación de tecnologías sanitarias1. Las RS (con o sin MA) han experimentado un auge considerable en los últimos años y plantean una diferencia sustancial con las revisiones narrativas o de autor (tabla 1).
Tabla 1. Diferencias entre revisión narrativa (o de autor) y revisión sistemática Mostrar/ocultar
Aunque no todas las RS están volcadas en La Colaboración Cochrane, sí podemos considerar su base de datos de RS como la más importante, tanto en cantidad como en calidad metodológica. Una RS se encuentra en el segundo escalón de la pirámide de las “6S” de Haynes (Syntheses)2, pero una RS no es buena per se (como tampoco lo será un ensayo clínico) y, para poder valorarla, debe describir de forma completa y transparente su metodología.
La existencia desde 1999 de la declaración Quality of Reporting of Meta-analyses (QUOROM)3 para la publicación de MA de estudios aleatorizados abrió el camino a la mejora en la calidad de su publicación. Después de tres años de trabajo, QUOROM apareció como una lista de comprobación estructurada de 18 ítems (y que incluía un diagrama de flujo) cuyo objetivo era proporcionar toda aquella información que resulta esencial para escribir, interpretar y utilizar adecuadamente los resultados en un MA4. La declaración QUOROM no logró la misma aceptación por parte de los editores de revistas que la declaración CONSORT, de la que hablamos en nuestro capítulo anterior de la serie Fundamentos5; se comenta que una de las causas de esta menor implantación podría ser que no se han realizado suficientes estudios que demuestren su impacto en la mejoría de la calidad de los MA después de su difusión.
Ya en el momento de su publicación, el grupo de trabajo de QUOROM estableció la necesidad de que debiera ser actualizado periódicamente. Actualizar QUOROM ha sido una labor que se ha llevado a cabo durante varios años por un heterogéneo grupo de 29 profesionales de distintos países con el nombre de grupo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), y en el que han tenido una labor fundamental distintas universidades (Otawa, Oxford, Módena, McMaster, Friburgo, Maastricht, San Francisco,...), centros Cochrane (Oxford, Italia, Noruega, ....), así como la International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA) o Guideline International Network (GIN). Cabe señalar que la elaboración y la publicación de PRISMA ha coincidido en el tiempo con la actualización y la modificación sustancial del Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (versión 5), cuya finalidad principal es ayudar a los autores de revisiones Cochrane a ser sistemáticos y explícitos en el desarrollo de éstas. No en vano muchos de los autores del grupo de trabajo PRISMA están también involucrados como asesores metodológicos de la Colaboración Cochrane.
La declaración PRISMA es una lista de comprobación con 27 puntos (frente a los 18 de QUOROM) y un diagrama de flujo de cuatro fases que podemos revisar en su publicación original6 o bien en el reciente artículo publicado en Medicina Clínica por dos miembros del Centro Cochrane Iberoamericano7. PRISMA se convierte así en un avance significativo: a diferencia de QUOROM, la declaración PRISMA viene acompañada de un extenso documento donde se detalla la explicación o la justificación de cada uno de los 27 ítems propuestos, así como el proceso de elaboración de estas directrices a partir de siete cuadros explicativos sobre ciertos aspectos clave de las RS.
Los autores de PRISMA identifican cuatro aspectos conceptuales novedosos que conllevan la adición de nuevos ítems a la lista de comprobación6,7:
De esta forma, y comparado con QUOROM, los cambios más relevantes introducidos en la lista de comprobación de PRISMA son6,7:
En la tabla 2 se esquematizan estas diferencias entre PRISMA y QUOROM.
Tabla 2. Diferencias más relevantes entre declaración PRIMAS y QUOROM Mostrar/ocultar
Como decíamos previamente, uno de los retos reales de esta nueva lista de comprobación será poder evaluar las ventajas (calidad mejorada de la publicación) y las posibles limitaciones (aumento de la extensión del texto) de PRISMA en la publicación de RS y/o MA. Durante el proceso de presentación del manuscrito, los editores pueden exigir a los autores completar la lista de comprobación de PRISMA e incluirla como parte del proceso de remisión del artículo. A su vez, en la fase de revisión, los editores pueden sugerir a los revisores usar la lista para guiarlos durante la evaluación del artículo. Finalmente, los editores pueden utilizar PRISMA durante la fase de decisión editorial.
Con esta nueva lista de comprobación, a partir de ahora, las RS y MA no serán buenos per se, sino que “dependerán del PRISMA con que se miren”. Disponemos ya del “prisma”; resta utilizarlo y demostrar que mejora la calidad de las RS y/o MA.
A continuación exponemos los 27 ítems de la declaración PRIMSA6,7. Éstos se clasifican en siete secciones, que son las clásicas IMRD de cualquier artículo original (Introducción, Métodos, Resultados y Discusión), con dos secciones previas (Título y Resumen) y una posterior (Financiación).
A continuación, y basándonos en la “explicación y elaboración” anexa a cada ítem, se exponen las características más interesantes de cada uno. Toda la información está disponible en su web: http://www.prisma-statement.org/
Este es el “prisma” actual con el que hay que elaborar, revisar y valorar las RS y MA, dos artículos esenciales en el contexto de “infoxicación” en el que nos movemos. Ya hemos hablado en esta sección de los conceptos básicos de las RS y MA8 y de su valoración crítica9. Ahora es el momento de agrupar estos conocimientos y encuadrarlos en la declaración PRISMA. Una buena herramienta.
González de Dios J, Buñuel Álvarez JC, Aparicio Rodrigo M. Listas guía de comprobación de revisiones sistemáticas y metaanálisis: declaración PRISMA. Evid Pediatr. 2011;7:97.