Seguimos con la polémica en relación al colecho y la muerte súbita

Objetivo: cuantificar el riesgo de muerte súbita del lactante (MSL) asociado al colecho en ausencia de otros riesgos conocidos y explorar las interacciones con otros predictores conocidos de MSL.

Diseño: combinación de dos estudios de casos y controles de base poblacional realizados por el mismo grupo de investigadores.

Emplazamiento: el estudio fue dirigido desde dos universidades del Reino Unido (RU).

Población de estudio: se incluyeron como casos todas las muertes inesperadas en lactantes; un panel multidisciplinar diferenció entre muerte explicable e inexplicable en el periodo de estudio, utilizando solo estas últimas en el análisis. El primer estudio (1993-96) incluyó una población de 17,7 millones de personas en cinco regiones de RU; seleccionaron cuatro controles por cada caso, nacidos en la quincena anterior y posterior al caso índice. El segundo estudio (2003-06) incluyó una región del primer estudio con 4,9 millones de habitantes y los controles se obtuvieron ponderando el nivel social de la madre. No hay pérdidas, recopilándose datos válidos prácticamente en el 100% tanto de los casos como de los controles.

Evaluación del factor de riesgo: haber practicado colecho (en cama o sofá) con un adulto (registrando si era el padre o la madre) en el último sueño del lactante fallecido, la ingesta previa de más de dos unidades de alcohol y el tabaquismo en el padre o la madre. El consumo de drogas solo se consideró en el segundo estudio. Estos factores de riesgo no eran excluyentes mutuamente.

Se consideraron también otros predictores de MSL como algunas características del lactante, de la madre y del entorno del evento. S un análisis univariable y multivariable.

Medición del resultado: MSL identificada en registros médicos y entrevista con los padres 1-2 días después del fallecimiento y dos semanas más tarde. En el primer estudio los controles se aparearon a los casos por edad y periodo de sueño diurno o nocturno, mientras que en el segundo estudio estas variables fueron ponderadas en vez de aparearlas individualmente.

Resultados principales: globalmente, la Odds ratio (OR) de MSL en colecho era 3,19, con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 2,47 a 4,12 (colecho en el último sueño en el 36,3% de los casos de  MSL y en el 15,4% de los controles). Ajustando por otros factores ascendía a 3,91 (IC 95%: 2,72 a 5,62). Cuando se categorizó el entorno del sueño, dormir en un sofá o una silla produjo una OR de 18,34 (IC 95%: 7,10 a 47,35), tras la ingesta de alcohol la OR fue de 18,29 (IC 95%: 7,68 a 43,54), con padre o madre fumador la OR fue de 4,04 (IC 95%: 2,41 a 6,75). Pero en ausencia de estos riesgos, la relación no resultó significativa, con una OR de 1,08 (IC 95%: 0,58 a 2,01, p: 0,82).

La interacción con otras variables mostró mayor riesgo de MSL en prematuros, sin diferencia significativa entre los dos grupos. La lactancia materna, aun siendo más frecuente en los que practican colecho, muestra efecto protector solo en los que no lo practican (OR: 0,3; IC 95%: 0,2 a 0,5). El chupete fue protector en ambos grupos, mayor en los que practican colecho (OR: 0,3, IC 95%: 0,2 a 0,5). La posición en prono mostró un alto riesgo solo en los que no practican colecho (OR: 11,3; IC 95%: 7,0 a 18,4). La edad del lactante inferior a 98 días fue factor de riesgo con una OR de 3,3 (IC 95%: 2,1 a 5,3).

Conclusión: no se encontró un aumento significativo de riesgo de MSL asociado al colecho en ausencia de consumo de alcohol, de tabaco o si no se practicaba en un sofá.

Conflicto de intereses: no existe.

Fuente de financiación: Foundation for the Study of Infant Deaths, Department of Health (England) y Charitable Trusts of University Hospitals Bristol.

Justificación: existe consenso en cuanto a los factores de riesgo para MSL, como dormir en posición prona; sin embargo el colecho sigue generando controversia. Recientemente el Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría (AEP), el Grupo de Trabajo para el Estudio de la Muerte Súbita Infantil de la AEP y el Grupo PrevInfad^1,2 recomiendan que la forma más segura de dormir para los lactantes menores de seis meses es en su cuna, boca arriba, cerca de la cama de sus padres. La lactancia materna tiene un efecto protector frente a la MSL y el colecho es una práctica beneficiosa para el mantenimiento de la lactancia materna, pero también se considera el colecho un factor que aumenta el riesgo de MSL³, por lo que no debe ser recomendado en ciertas conductas de riesgo. Este trabajo que analizamos incluye dos estudios de casos y controles que intenta estimar el riesgo del colecho en lactantes, donde su único factor de riesgo es compartir la cama.

Validez o rigor científico: este trabajo solo incluye dos estudios de casos y controles, no se incluyen otros estudios publicados, y los que se incluyen van en el sentido de las recomendaciones del autor. Se basa en una pregunta bien definida. En los estudios incluidos, separados por ocho años, no se seleccionaron los controles de la misma forma; en uno de ellos son aleatorios y el otro es una cohorte de control con dos subgrupos con riesgo y sin riesgo de MSL. En todo lo demás parece un estudio homogéneo en la extracción de datos; sin embargo las conductas de cuidado descritas en ambos estudios han cambiado. Ambos estudios están limitados a determinadas regiones de RU, lo que puede dificultar la extrapolación de los datos. El análisis estadístico utilizó una regresión logística con modelización “hacia atrás”, en la que las variables con más del 5% de valores perdidos se contrastaron al final.

Importancia clínica: el análisis multivariante para este estudio en presencia de colecho y en ausencia de conductas de riesgo como compartir un sofá o que los padres hayan bebido mas de dos unidades de alcohol o sean fumadores, no encuentra diferencias significativas (24 casos frente a 131; OR: 1,08; IC 95%: 0,58 a 2,01). En menores de 98 días los resultados fueron: 23 casos frente a 70; OR: 1,62; IC 95%: 0,96 a 2,73. En mayores de 98 días la lactancia materna tiene un efecto protector (1 caso frente a 61 casos; OR: 0,08; IC 95%: 0,001 a 0,052). Un estudio analizado en Evidencias en Pediatría muestra resultados contradictorios con este estudio: en él se incluyen mayor número de países o entornos, mayor tamaño muestral y mayor número de trabajos⁴. Otro estudio similar también documenta la misma tendencia⁵. Los tres estudios citados coinciden en la importancia de evitar el alcohol, el tabaquismo y dormir en el sofá. Estos resultados no nos permiten su generalización o realizar recomendaciones sobre la seguridad del colecho porque el estudio carece de potencia estadística para demostrar la ausencia de efecto.

Aplicabilidad en la práctica clínica: con la evidencia previa disponible y las limitaciones metodológicas de este trabajo no hay argumentos suficientes para cambiar las recomendaciones previas. Sin embargo, creemos que se deben evitar factores de riesgo en caso de practicar colecho: prematuridad y bajo peso al nacimiento; padres que consuman tabaco, alcohol, drogas o fármacos sedantes; situaciones de cansancio, especialmente de cansancio extremo como el posparto inmediato; colecho sobre superficies blandas como colchones de agua, sofás o sillones; compartir la cama con otros familiares, con otros niños o con múltiples personas. Sobre los niños lactantes al pecho que comparten la cama necesitamos estudios más recientes con potencia suficiente para determinar los beneficios y daños de compartir cama excluyendo los factores de riesgo.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existen.

Ruiz-Canela Cáceres J, Esparza Olcina MJ. Seguimos con la polémica en relación al colecho y la muerte súbita. Evid Pediatr. 2014;10:74.

1.  Comité de Lactancia Materna de la AEP, Grupo de Trabajo para el Estudio de la Muerte Súbita Infantil de la AEP. Colecho, síndrome de muerte súbita del lactante y lactancia materna. Recomendaciones actuales de consenso; 2014 [consultado 6/11/2014]. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/201406-colecho-muerte-subita.pdf
2. Sánchez Ruiz-Cabello FJ, Grupo PrevInfad/PAPPS. Prevención del síndrome de la muerte súbita del lactante. En: AEPap.org [en línea] [actualizado el 25/8/2013, consultado el 4/12/2014]. Disponible en: http://www.aepap.org/previnfad/rec_muertesubita.htm
3. Carpenter R, McGarvey C, Mitchell EA, Tappin DM, Vennemann MM, Smuk M, et al. Bed sharing when parents do not smoke: is there a risk of SIDS? An individual level analysis of five major case-control studies. BMJ Open. 2013;3.
4. Ortega Páez E, Molina Arias M. ¿Aumenta el colecho el riesgo de muerte súbita del lactante? Evid Pediatr. 2013;9:64.
5. Vennemann M M, Hense H W, Bajanowski T, Blair P S, Complojer C, Moon R Y, et al. Bed sharing and the risk of sudden infant death syndrome: can we resolve the debate? J Pediatr. 2012;160:44-8.