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González de Dios J, Balaguer A, Díaz-Rossello JL. ¿Qué actitud adoptaremos los pediatras respecto al uso del chupete en el lactante? Reflexiones y comentarios en relación con su potencial papel protector en el síndrome de muerte súbita del lactante. Evid Pediatr. 2006;2:15.
Los factores que aumentan el riesgo de SMSL se han identificado mediante la comparación de su frecuencia en los casos de muerte súbita con niños muy similares en los que la muerte no ocurrió. Los primeros factores de riesgo asociados de forma independiente con el SMSL, descritos en estudios de casos y controles, son: dormir en posición prona, dormir en una superficie blanda, sobrecalentamiento, tabaquismo materno durante la gestación, edad materna joven, prematuridad y/o bajo peso y sexo masculino. En 1992, en respuesta a los estudios epidemiológicos desarrollados en Europa y Australia, la American Academy of Pediatrics (AAP) recomendó la estrategia de la posición al dormir en lactantes (primero en posición no prona y, después, claramente en posición supina)3, y auspició las campañas de “ponle a dormir boca arriba” (“Back to sleep”). Estas campañas fueron, posteriormente, implementadas exitosamente en los países en que la SMSL permanecía como una de las primeras causas de muerte infantil. Desde entonces se han identificado más factores de riesgo y el grupo de trabajo sobre SMSL de la AAP (a través de la Task Force on Sudden Infant Death Syndrome) ha realizado sucesivas actualizaciones4,5. Entre las 11 recomendaciones actuales de la AAP5, publicadas en noviembre de 2005, incluye la consideración de ofrecer el chupete a los lactantes menores de un año en el momento de dormir (tanto por la noche como en las siestas).
El papel potencialmente protector del chupete fue propuesto en 1979 por Cozzi et al6 y confirmado en los estudios iniciales de casos y controles sobre la relación entre uso de chupete y SMSL realizados en Nueva Zelanda en 19937. Desde entonces sucesivos trabajos han estudiado la relación del uso del chupete y el SMSL: los 7 estudios de casos y controles recogidos en el metanálisis publicado en Pediatrics en noviembre de 20058 (5 de Europa, uno de Estados Unidos y el estudio inicial referido de Nueva Zelanda) y un estudio prospectivo realizado en los Países Escandinavos y cuyos datos no publicados se recogen en el artículo de revisión publicado en Pediatrics en mayo de 20069. Todos los estudios referidos observan el “efecto protector” del chupete se obtiene en el sueño que se inicia usando chupete, mientras que sólo algunos, y en menor magnitud, lo detectan por el uso habitual. Es decir, si es usuario habitual, pero no lo utiliza en esa noche, disminuiría o incluso desaparecería tal efecto protector. Actuaría de similar manera que un “cinturón de seguridad”, que protege si se usa en el viaje del accidente, aunque en este caso quizás provea cierta protección por haberlo usado antes10. Este hallazgo ha sido confirmado en estudios anteriores y posteriores a la recomendación de dormir en supino, por lo que sus resultados son más generalizables.
En un metanálisis reciente, de Hauck et al8 se obtiene que el odds ratio (OR) para el uso habitual del chupete es 0,90 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,79-1,03) en el estudio univariante y de 0,71 (IC 95%: 0,59-0,85) en el estudio multivariante. Para el uso del chupete en la última noche, el OR es 0,47 (IC 95%: 0,40-0,55) en el estudio univariante y 0,39 (IC 95%: 0,31-0,50) en el estudio multivariante. Estimamos entonces que se podría prevenir un caso de SMSL por cada 2.733 (IC 95%: 2.416-3.334) lactantes que usan chupetes en el momento de dormir (número necesario de pacientes a tratar obtenido de la tasa de SMSL de Estados Unidos y de los datos de OR del uso del chupete en la última noche en el estudio multivariante). Mitchell et al9 obtiene resultados similares (incluye dos estudios no publicados) con OR= 0,83 (IC 95%: 0,75-,093) para el uso habitual del chupete y OR= 0,48 (IC 95%: 0,43-0,54) para el uso del chupete en la última noche.
Esta asociación entre el uso del chupete y SMSL cumple los clásicos criterios de causalidad: hallazgos coherentes y constantes, fuerte asociación, gradiente dosis-respuesta, plausibilidad biológica y la exposición realmente precede a la aparición del efecto adverso8.
Desde la aparición de los estudios de síntesis anteriores8,9 se han publicado otros dos que vuelven a corroborar estos hallazgos, uno realizado en Alemania11 y otro en Estados Unidos12. Este último artículo es motivo de una valoración crítica en el presente número de “Evidencias en Pediatría”, que ofrece un OR ajustado de 0,08 (IC 95%: 0,03-0,21), es decir, una reducción del riesgo de un 92% respecto aquéllos que no usaron chupete; y también se constató una tendencia hacia una mayor reducción del riesgo cuando el lactante estaba en un entorno adverso al dormir (en prono o lateral, con madre fumadora y/o sobre un colchón blando) usando chupete.
Se trata de la mejor evidencia posible y disponible, de la misma calidad que la que llevó a la recomendación “ponle a dormir boca arriba”. De acuerdo a los criterios de la recomendación de la US Preventive Service Task Force (basado en la coherencia de los hallazgos de los estudios disponibles y la probabilidad de que los efectos beneficiosos del chupete se puedan compensar con los potenciales efectos adversos de su uso) sería una recomendación de nivel B.
El éxito de la campaña “ponle a dormir boca arriba” ha supuesto un cambio de actitud eficaz, efectivo y eficiente en la disminución constatada de la incidencia de SMSL en los distintos países. ¿Qué situación diferente existe para promover el uso del chupete en los lactantes de menos de un año?. Podemos considerar dos limitaciones al uso del chupete: desconocimiento del mecanismo de actuación y efectos perjudiciales asociados.
Empecemos por la menos conflictiva: desconocemos cómo actúa el chupete en la protección del SMSL. Se han postulado distintos mecanismos: podría evitar la posición de dormir en prono13, protegería la permeabilidad de la vía aérea superior6, disminuiría el reflujo gastroesofágico a través de la succión no nutritiva7 y disminuiría el umbral del despertar14.
Pero creemos que el mayor limitante es la posibilidad de efectos perjudiciales asociados. Estos efectos serían: la disminución de la duración de la lactancia materna, las infecciones asociadas, la maloclusión dental, el riesgo de accidentes, etc. La mayor preocupación se ha relacionado con la menor frecuencia y duración de la lactancia materna15,16. Si bien los recientes ensayos clínicos aleatorizados proporcionan resultados dispares y no concluyentes17-19, la recomendación de no usar chupete figura en todos los materiales de promoción de la lactancia materna y su difusión ha sido universal por organismos internacionales; y constituye uno de los diez pasos para una “Lactancia Exitosa”. Al estudiar los potenciales efectos de confusión también existen dudas de su potencial relación con la presencia de otitis media20. Finalmente, los problemas de maloclusión sólo están descritos en relación con su utilización prolongada, y nunca fueron asociados al uso controlado del chupete hasta los 6-12 meses de vida.
Existen dos niveles sucesivos en la incorporación a la práctica médica de estos nuevos conocimientos sobre el potencial factor protector del chupete en el SMSL:
Nuestra responsabilidad es evitar las muertes súbitas evitables y eso implica proteger de todos los factores conocidos22. Los médicos aconsejamos y los padres deben hacer una opción bien informada. Nuestro consejo debe recoger la mejor evidencia disponible y trasmitir nuestras limitaciones en el conocimiento.
Estamos reabriendo nuevamente un tema de controversia que hace años subyace sin discusión, a pesar de la creciente evidencia acumulada y que implica reconocer que desaconsejar el chupete en el primer año de vida no es recomendable.
González de Dios J, Balaguer A, Díaz-Rossello JL. ¿Qué actitud adoptaremos los pediatras respecto al uso del chupete en el lactante? Reflexiones y comentarios en relación con su potencial papel protector en el síndrome de muerte súbita del lactante. Evid Pediatr. 2006;2:15.
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