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Conclusiones de los autores del estudio: los datos actuales sugieren que el suero salino al 3% nebulizado puede reducir la estancia hospitalaria y mejorar la puntuación de gravedad clínica de lactantes con bronquiolitis.
Comentario de los revisores: la presente revisión sistemática es rigurosa y parte de cuatro estudios bien diseñados, en los que no se observa heterogeneidad destacable, aunque incluyen pocos pacientes. Los resultados muestran la eficacia del suero hipertónico nebulizado frente al suero ordinario para reducir la duración del ingreso hospitalario, (0,9 días) y mejorar discretamente la sintomatología clínica.
Balaguer Santamaría A, Buñuel Álvarez JC, González de Dios J. El suero salino hipertónico nebulizado puede disminuir la duración del ingreso hospitalario en lactantes con bronquiolitis aguda. Evid Pediatr. 2009;1:5.
Objetivo: determinar la eficacia del suero salino hipertónico al 3% nebulizado (SS 3%), frente a suero salino ordinario al 0,9% (SS 0,9%) en lactantes con bronquiolitis aguda (BA).
Fuentes de datos: se revisaron, hasta noviembre de 2007, las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, EMBASE y LILACS. Se utilizaron los descriptores “bronchiolitis”, “respiratory syncitial viruses”, “parainfluenza virus, human”, “adenovirus”, “influenza”, “saline solution, hypertonic”, “sodium chloride”, “nebulizers and vaporizers” y “aerosols”.
Selección de estudios: ensayos clínicos aleatorios (ECA) o casi-aleatorios en niños menores de 24 meses de edad y diagnosticados de BA (primer episodio agudo de sibilancias asociado a otros signos clínicos sugestivos de etiología vírica como tos, mucosidad o fiebre). Debían comparar SS 3% frente a SS 0,9%, ambos nebulizados, solos o combinados con broncodilatadores. Se incluyeron estudios realizados tanto en medio hospitalario como ambulatorio. Se excluyeron estudios realizados en niños con episodios de sibilancias recurrentes o sometidos a ventilación mecánica y en los que la variable de resultado fue sólo la función pulmonar. La calidad metodológica se evaluó mediante la escala de Jadad y se valoró el ocultamiento de la secuencia de la aleatorización. De 261 artículos recuperados, cuatro ECA cumplieron los criterios de selección: tres realizados en medio hospitalario - 189 niños - y uno en medio ambulatorio - 65 niños - (tabla I).
Tabla 1. Características de los ensayos clínicos sobre eficacia de suero salino hipertónico nebulizado para el tratamiento de la bronquiolitis aguda Mostrar/ocultar
Extracción de datos: realizada por un solo investigador mediante un formulario estandarizado y revisada por un segundo investigador. La variable de resultado principal fue la duración del ingreso hospitalario (DIH) en niños ingresados y el porcentaje de ingreso en pacientes tratados ambulatoriamente. De entre las variables secundarias recogidas, la más importante fue la puntuación clínica (escala de Wang de 12 puntos). Se calcularon estimadores de efecto combinados e intervalos de confianza del 95% (IC95%) utilizando modelos de efectos de fijos para la diferencia de medias (DM) de DIH y el riesgo relativo (RR) del porcentaje de ingresos, y de efectos aleatorios para la DM de puntuación clínica.
Resultados principales: el tratamiento con SS 3% produjo una disminución de la DIH de 0,94 días (IC95%: 0,4 a 1,48 días). En pacientes ambulatorios, no existió una disminución en el porcentaje de ingresos (RR: 0,67; IC95%: 0,12 a 3,75). Respecto a la puntuación clínica, evaluada los primeros tres días de tratamiento en tres estudios (dos hospitalarios y uno ambulatorio), los resultados combinados muestran una mejoría estadísticamente significativa en los tratados con SS 3% con una DM de -0,75 en el primer día (IC 95%: -1,38 a -0,12), de -1,18 en el segundo día (IC95%: -1,97 a -0,39) y de -1,28 en el tercer día (IC95%: -2,57 a 0). En el análisis de subgrupos se aprecia que dicha mejoría clínica fue mayor en los pacientes ambulatorios que en los ingresados, en los que la diferencia de puntuación no alcanzó significación estadística en el primer y tercer días. No se observaron efectos adversos en relación con el uso de SS 3%.
Los cuatro ECA alcanzaron una puntuación de 5 en la escala de Jadad y en todos el ocultamiento de la secuencia de la aleatorización fue adecuado.
Conclusión: en niños ingresados con BA, el tratamiento con SS 3% produce una disminución de la DIH. Así mismo, el SS 3% produce una mejoría de la puntuación clínica, más intensa en pacientes ambulatorios.
Conflicto de intereses: no existe.
Fuentes de financiación: Departamento Materno-Infantil, Universidade Federal do Rio Grande, Brasil.
Validez o rigor científico: la revisión sistemática sigue correctamente la propuesta QUOROM. Los cuatro ECA identificados2-5 presentan la puntuación más elevada en la escala de Jadad. Sin embargo, cabe considerar dos limitaciones a la hora de interpretar los resultados. Por un lado, la ausencia de análisis por intención de tratar en 3 ECA2-4 y, por otro, el pequeño tamaño muestral de los ECA (entre 41 y 91 pacientes). El primer hecho probablemente no condicione un sesgo destacable, dados los pocos pacientes perdidos tras la aleatorización (6,4%). Por otro lado, el limitado poder estadístico que proporciona el pequeño tamaño muestral, puede ser el responsable de que no se encuentre significación estadística en algunas de las medidas como la puntuación clínica al primer y tercer día en pacientes ingresados, o la reducción de ingreso de los pacientes ambulatorios.
Relevancia clínica: en los lactantes con BA tratados con SS 3% se disminuye en casi un día la DIH, lo que representa un 25,9% de reducción respecto al grupo control. Esta diferencia que resulta estadísticamente significativa, parece importante, aunque no supera el día, diferencia considerada clínicamente relevante por los autores de uno de los estudios5. La magnitud de la mejoría en la escala de puntuación clínica en los tres primeros días representa un 20% de reducción respecto al grupo control, mayor en pacientes ambulatorios que en ingresados, en los que podría considerarse cuantitativamente discreta. Esta diferencia podría reflejar la existencia de un diferente comportamiento del tratamiento en algún grupo de pacientes.
Aunque no se han constatado efectos adversos, no es posible valorar el potencial efecto broncoconstrictor del suero hipertónico sobre las vías aéreas, dado que en 3 ECA se utiliza el SS 3% junto con broncodilatadores y en el cuarto ECA hasta un 60% de los niños acaban utilizando un broncodilatador5.
Aplicabilidad en la práctica clínica: dado el buen perfil riesgo-beneficio del SS 3% nebulizado se debe considerar su uso en el tratamiento de la BA (conjuntamente con broncodilatadores) tanto en lactantes ingresados como ambulatorios. Cuestiones pendientes a resolver son, el impacto en la práctica clínica del tratamiento, el número de aplicaciones de suero salino hipertónico (tres o más al día), el tipo de nebulización (jet o ultrasónica) y su concentración ideal, así como su eficacia para reducir los ingresos hospitalarios en los centros de atención primaria y servicios de urgencia hospitalarios.
Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.
Balaguer Santamaría A, Buñuel Álvarez JC, González de Dios J. El suero salino hipertónico nebulizado puede disminuir la duración del ingreso hospitalario en lactantes con bronquiolitis aguda. Evid Pediatr. 2009;1:5.
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