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Martínez-Cañavate Burgos A, Alvaro M, Larramona H, Lucas Moreno JM, Mesa del Castillo AM, Sancha J, et al; Grupo de Trabajo de Inmunoterapia de la SEICAP.
Indicaciones de la inmunoterapia en la edad pediátrica. Evid Pediatr. 2011;7:78.
En 1911, Noon publicó la primera experiencia de un tratamiento con inmunoterapia específica en pacientes con rinitis alérgica por polen de gramíneas (fiebre del heno), comprobando el efecto protector de la misma mediante pruebas de provocación conjuntival.1 En la evolución de la inmunoterapia a lo largo de sus 100 años de existencia hay que destacar tres aspectos. El primer paso fue demostrar su eficacia clínica. El segundo paso, y debido al desarrollo del conocimiento de los mecanismos de la inmunidad, fue conocer cómo actúa la inmunoterapia. Por último, la estandarización y valoración de la potencia antigénica de los extractos han sido básicos pasa conseguir extractos cada vez más eficaces, permitiendo el conocimiento de la dosis de antígeno mayor que se administra.
En enero de 1997, la OMS2 estableció una normativa internacional sobre inmunoterapia con alérgenos. Su objetivo era mejorar la comprensión de las bases científicas y el uso racional de la Inmunoterapia con alérgenos, así como la seguridad de este tipo de tratamiento. Se decidió modificar la terminología histórica de "extracto alergénico" por «Inmunoterapia con alérgenos. Vacunas terapéuticas para enfermedades alérgicas».
La inmunoterapia específica es considerada, hoy en día, como un tratamiento efectivo, con un nivel de evidencia de grado "A", capaz de reducir, de una forma eficiente, tanto los síntomas como la necesidad de tratamiento farmacológico en pacientes con alergia respiratoria (rinitis y asma) causada por alérgenos inhalados como el polen, hongos, epitelios de animales y ácaros del polvo3,4,5. La inmunoterapia específica mejora la hiperreactividad bronquial e, incluso, se ha encontrado que es posible comparar el tamaño del beneficio obtenido con el de los esteroides inhalados6.
En las guías de práctica clínica GEMA7 y ARIA8, la inmunoterapia por vía subcutánea se posiciona como un tratamiento eficaz para el asma alérgico bien controlado con niveles bajos o medios de tratamiento (escalones terapéuticos2-4), siempre que se haya demostrado una sensibilización mediada por IgE frente a aeroalérgenos comunes que sean clínicamente relevantes, se utilicen extractos bien caracterizados y estandarizados9,10 y se evite el uso de mezclas complejas. La inmunoterapia está contraindicada en pacientes con asma grave y asma no controlada, por ineficaz y por el riesgo de reacciones adversas graves, incluso mortales11,12. Por el contrario, la tasa de reacciones adversas en el asma moderado y leve son anecdóticas y se limitan, la mayoría de las veces, al ámbito local12. Por ello, la inmunoterapia subcutánea debería ser prescrita por médicos especialistas con experiencia en esta terapéutica y administrada en centros que dispongan de las medidas básicas para el tratamiento inmediato de una posible reacción adversa.
La inmunoterapia aporta, en la edad pediátrica, grandes ventajas. Entre ellas cabe destacar el freno de la progresión de la rinoconjuntivitis alérgica por pólenes al desarrollo de asma13 y el evitar la aparición de nuevas sensibilizaciones en pacientes monosensibles14. Se ha demostrado, además, que los beneficios clínicos de la inmunoterapia no sólo se observan durante el periodo de su administración, sino que se mantienen hasta varios años después de la retirada del tratamiento15,13. Por lo tanto, la instauración precoz de la inmunoterapia es una medida terapéutica que permite reducir y prevenir la inflamación bronquial y, en los pacientes con rinitis, frenar su evolución a desarrollar asma, sobre todo en los niños.
En gran parte, la controversia clínica sobre el beneficio terapéutico de la inmunoterapia gira en torno a los resultados publicados de una serie de estudios, la mayoría de ellos mal diseñados y con resultados discutibles16. Por el contrario, cuando se realiza un metanálisis riguroso, incluyendo hasta 75 ensayos a doble ciego contra placebo y más de 3 000 pacientes, la mitad de ellos niños, el beneficio de la inmunoterapia contra el efecto placebo es incuestionable6,17-20.
Un caso aparte es el tratamiento de los niños que han sufrido una anafilaxia tras la picadura de un himenóptero. Se acepta que la inmunoterapia con veneno de himenópteros2,21, utilizada desde hace unos 20 años, es el tratamiento de elección para las reacciones alérgicas sistémicas inducidas por alergia a la picadura de estos insectos.
La indicación de inmunoterapia específica con alérgenos en la rinitis alérgica y/o el asma bronquial debería establecerse de forma individualizada tras contestar afirmativamente a las siguientes preguntas:
En conclusión, la persistencia de la inmunoterapia en nuestro arsenal terapéutico, tras 100 años de su instauración, es consecuencia de su eficacia, demostrada por numerosos estudios, tras conocer mejor el mecanismo inmunológico de acción, de la continua mejoría en la calidad de los extractos y de las vías de administración, con pautas más fáciles para obtener el mejor resultado lo antes posible. Debe informarse a los pacientes y/o a sus padres sobre los posibles tratamientos de su enfermedad, y de los beneficios que le aportará la inmunoterapia específica en el caso de estar indicada. Conviene advertir que no todos los pacientes alérgicos son candidatos a inmunoterapia específica y que solo los que cumple unos criterios de selección estrictos se beneficiarán de este tipo de tratamiento. El tratamiento del asma bronquial alérgico en el niño se basa en cuatro puntos que se complementan entre sí, y que no son excluyentes: evitación del alérgeno, tratamiento farmacológico de base, inmunoterapia específica y educación sanitaria.
Martínez-Cañavate Burgos A, Alvaro M, Larramona H, Lucas Moreno JM, Mesa del Castillo AM, Sancha J, et al; Grupo de Trabajo de Inmunoterapia de la SEICAP.
Indicaciones de la inmunoterapia en la edad pediátrica. Evid Pediatr. 2011;7:78.
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