¿Puede padecer este niño maltrato? Limitaciones de la valoración en urgencias

Descriptores utilizados en la búsqueda: en tripdatabase "child abuse screening"; en PubMed "abuse children screening emergency" y el filtro systematic[sb]. Los artículos seleccionados fueron:

1. Louwers ECFM, Affourtit MJ, Moll HA, Koning HJ, Korfaje IJ. Screening for child abuse at emergency departments: a systematic review. Arch Dis Child 2010;95:214-8.
2. Woodman J, Lecky F, Hodes D, Pitt M, Taylor B, Gilbert R.Screening injured children for physical abuse or neglect in emergency departments: a systematic review. Child Care Health Dev. 2010;36:153-64.
3. Woodman J, Pitt M, Wentz R, Taylor B, Hodes D, Gilbert R E. Performance of screening tests for child physical abuse in accident and emergency departments. Health Technol Assess.2008;12.

La referencia 3 se solapaba en el contenido del estudio 2, por lo que se eliminó.

Estudio 1: Louwers ECFM, Affourtit MJ, Moll HA, Koning HJ, Korfaje IJ. Screening for child abuse at emergency departments: a systematic review. Arch Dis Child. 2010;95:214-8.

Objetivo: confirmar que las actuaciones realizadas en el servicio de urgencia consiguen aumentar el número de casos de maltrato detectados.

Diseño: revisión sistemática.

Fuentes de datos: se realizó una búsqueda bibliográfica en Pub Med, EMBASE, Web of Science, the Cochrane Library y CINAHL. El periodo de búsqueda fue desde febrero de 2008 sin restricción de lenguaje o fecha de publicación. Se añadió la revisión de la revista Child Abuse and Neglect desde 1977. Los descriptores principales empleados fueron “child abuse”, “mass screening” y “emergency service, hospital”.

Selección de estudios: los criterios para la selección fueron: a) estudios con revisión externa por expertos y centrados en niños; b) realizados en el ámbito de urgencias, y c) que incluyeran intervenciones para la detección del maltrato. Se excluyeron los estudios en grupos de pacientes determinados, como quemados. Se empleó una escala para evaluar la calidad basada en los datos de selección de los estudios. De un total de 328 títulos de la búsqueda, fueron rechazados 318 en base al título y/o falta de resumen, y se añadieron dos artículos adicionales conocidos por los revisores y tres a partir de las referencias de otros estudios. Se incluyeron 15, de los cuales se seleccionaron cuatro.

Extracción de datos: la calidad se valoró según: la presencia de los datos de detección de maltrato antes y después de la intervención, edad de inclusión hasta al menos los 16 años, la inclusión de todos los síntomas de presentación y la confirmación de los casos de sospecha. Cada variable se valoró con un punto, con un máximo de cuatro puntos. La selección y revisión se realizó por dos evaluadores de forma independiente. Se consensuaron los criterios de inclusión y exclusión y la asignación de puntuación. Los datos que se incluyeron fueron:el número de pacientes, la duración del periodo de seguimiento, el país, el objetivo del estudio, el tipo de estudio, las intervenciones realizadas durante éste, la detección antes y después de la intervención y las conclusiones. Las variables valoradas se describen en la tabla 1.

Resultados principales:se consideró que una intervención era efectiva si el número de casos detectados de abuso se incrementaba significativamente.

Pless et al. incluyeron el Montreal Children’s Hospital Accident Scan con 4422 niños menores de seis años, en un seguimiento prospectivo durante 4,5 meses. Se halló un incremento no significativo en el número de casos detectados del 0,86% al 1,13% después de la intervención, (odds ratio [OR]: 1,32; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,72 a 2,40). Hubo 25 (70%) “verdaderos positivos” no detectados.

En el estudio de Sidebotham et al., 2345 chicos menores de 18 años fueron valorados con cinco variables; se hizo una revisión durante dos meses antes y después de la intervención y se verificó un incremento significativo en el número de casos detectados: 0,22% a 1,32%, (OR: 6,0; IC 95%: 1,71 a 21,2). No se realizó seguimiento para comprobar la confirmación de los casos.

Benger et al. siguieron a 2.000 pacientes menores de seis años con traumatismo. Se valoró antes y después de la intervención durante tres meses respectivamente. Se introdujo un listado de cuatro variables que fue aplicado en el 71,7% de los pacientes. Se detectó un incremento en los casos sospechados no significativo del 0,6% al 1,4% (OR: 2,3; IC 95%: 0,89 a 6,1). No se realizó seguimiento para comprobar si se confirmaba la sospecha.

Bleeker et al.utilizaron una lista de comprobación de nueve preguntas y no se hizo valoración previa de los casos detectados. Después de la intervención se detectó un 0,1%. Se confirmaron 28 casos. El seguimiento fue de 40 meses.

El número de niños valorados fue 8.987 y el incremento de los casos detectados o confirmados en los tres estudios donde se aportaron fue de 179,9% (media ponderada) (ver tabla 1).

Tabla 1. Ítems utilizados en las listas de comprobación de los artículos incluidos en la revisión Mostrar/ocultar

Conclusión: las intervenciones realizadas en el servicio de urgencias permiten incrementar la detección del número de casos sospechosos de abusos, pero la metodología de los estudios no permite extraer conclusiones acerca de su eficacia.

Conflicto de intereses: no existe.

Fuente de financiación: The Netherlands Institution for Health Research and Development.

Estudio 2: Woodman J, Lecky F, Hodes D, Pitt M, Taylor B, Gilbert R.Screening injured children for physical abuse or neglect in emergency departments: a systematic review. Child: Care Health Dev. 2010;36:153-64.

Objetivo: valorar si la edad, el tipo de lesión y la reincidencia en las urgencias pueden indicar la presencia de abuso físico o negligencia.

Diseño: revisión sistemática.

Fuentes de datos: se realizó una búsqueda bibliográfica en Medline, DH-Data, EMBASE, PsycINFO, BNI&CINAHL. También búsquedas dirigidas en Web of Science, Internet y de forma manual. El periodo de búsqueda fue desde 1975 hasta mayo de 2008 y sólo se incluyeron los estudios en inglés. La búsqueda se realizó en el marco de un informe técnico donde se definieron varias estrategias y múltiples descriptores. Para la lectura detallada se remite a la publicación original².

Selección de estudios: los criterios para la selección fueron: a) niños con registro de accidentes tanto en la urgencia como en un ingreso; b) visitas a urgencias por otras causas de niños con antecedentes de lesiones; c) todos los estudios incluidos deberían incluir el dato de maltrato. Se analizaron de forma separada los trabajos procedentes de los servicios de urgencias y los de ingresos. De 9198 trabajos, se valoraron el título y el resumen de 8069; se incluyeron siete estudios, uno de datos no publicados. No especifican otros criterios de exclusión que las duplicidades y falta de relación con los criterios de inclusión. Se excluyeron 46 trabajos de niños con abuso o negligencia por presentar lesiones específicas (como hemorragia intracraneal o fracturas) para las que se realizaron pruebas diagnósticas sin cribado o por la falta de un grupo control. Los resúmenes fueron valorados por un revisor.

Extracción de datos: se empleó la escala modificada de QUADAS³, herramienta validada para los estudios de pruebas diagnósticas, que valora si el espectro de pacientes es representativo, si se describen los criterios de selección, si se clasifica adecuadamente a los pacientes, si se emplea una selección aleatoria de la muestra, si se emplea la misma herramienta diagnóstica en todos los pacientes, si se utiliza una prueba de referencia independiente, si se describe adecuadamente su realización y si se interpretó la prueba en estudio de forma independiente a la de referencia. Por último se valora si se ofrecen los resultados y las pérdidas.

Un revisor valoró los resúmenes y se unió a otro evaluador para la revisión de los artículos y la extracción de los datos. Los dos investigadores extrajeron de cada estudio el número de niños con maltrato o negligencia y el número de niños sin evidencia de estos datos para cada variable, las características de la población, el tipo de estudio y el ámbito médico. Se agruparon los datos según la edad: menor de un año, de uno a cuatro años, de cinco a nueve años y de 10 a 15 años, y el tipo de lesiones: traumatismo craneal, fracturas, quemaduras, equimosis y otras.

Resultados principales: se calculó el cociente de verosimilitud (CV) de cada variable y la probabilidad post-test de maltrato y negligencia. Se consideró que una intervención era efectiva si el CV era ≥ 10, ya que se consideraba que la prevalencia de abuso físico en urgencias era ≤ 1%.

En relación con la edad, dos estudios (Yamamoto et al. 1991 y Palazzi et al. 2005) valoraron los niños atendidos en urgencias por traumatismos; dos se basaron en niños ingresados por lesiones graves y en uno por lesiones muy graves (TARNlet). Ninguno de los estudios notificó que los casos de maltrato se descartaran o confirmaran por parte de los servicios sociales y la puntuación en la escala QUADAs no superó los seis puntos. En el estudio TARNlet hubo un aumento del riesgo de maltrato en el menor de un año ingresado (CV: 13,0; IC 95%: 11,7-14,5) y una reducción en los preescolares. Los estudios que valoraron la repetición de consultas no compararon para visitas aisladas por traumatismos; uno incluyó cualquier visita (Palazzi) y otro (DiScala) por lesiones concomitantes. En el único estudio en que se valoró el tipo de lesiones, los autores de la revisión calcularon el CV para los distintos tipos de lesiones: traumatismo craneal, fracturas, quemaduras, equimosis y otras, y el CV fue inferior a 10 (con un rango de 0,1-4,4). No se encontró evidencia de que la edad, las consultas previas y el tipo de lesiones supongan un mayor riesgo en los niños valorados en urgencias (ver tabla 2).

Tabla 2. Mostrar/ocultar

Conclusión: no se puede confirmar que la edad, la consulta repetida a urgencias y el tipo de lesiones permitan identificar a los niños con un posible maltrato o negligencia.

Conflicto de intereses: no consta.

Fuente de financiación: UK Health Technology Assessment Programme.Department of Health’s NIHR Biomedical Research Centres.

Justificación: a pesar de que las notificaciones de maltrato infantil se han incrementado en los últimos años¹, los casos detectados suponen una pequeña cantidad frente a los casos estimados. Las dificultades para su diagnóstico se producen por distintas causas, como la necesidad de una sospecha clínica por parte del profesional y la heterogeneidad en las manifestaciones clínicas y ámbitos de consulta². Esta dificultad se produce a menudo en la urgencia donde las lesiones compatibles, como traumatismos y quemaduras, son muy frecuentes. Por ello, sería de gran utilidad disponer de una herramienta que permitiera una preselección de los casos sospechosos de maltrato o abuso.

Validez o rigor científico: la principal limitación de ambas revisiones sistemáticas radica en la escasa calidad de los artículos incluidos. En relación con la pregunta de estudio, en la revisión sistemática número 1 (RS1) no se define bien la edad y el tipo de intervención que se va a valorar. En la revisión sistemática número 2 (RS2) se acepta cualquier tipo de medida de maltrato o negligencia. La valoración de la calidad metodológica no se define en la RS 1 y sí en la RS2 donde se aplica la escala QUADAS³, que valora de forma detallada distintos aspectos. En ambas revisiones la calidad de los estudios incluidos es baja; en los estudios incluidos en RS2 no existía independencia entre la prueba de cribado y el diagnóstico final y los clínicos que llegaban al diagnóstico no estaban cegados y no se aplicó el mismo seguimiento en los casos en los que no se sospechaba maltrato. La RS1 presenta el sesgo selección, ya que valora el maltrato en el ámbito de urgencias exclusivamente, mientras que las limitaciones de la RS2 se centran en el tipo de lesiones valoradas: las físicas (aunque en dos estudios se incluye el abuso sexual). Aunque el tiempo de seguimiento de los estudios es superior en la RS2 y se valoran ingresos y consultas médicas en otros ámbitos, no se llega a establecer un diagnóstico de confirmación del maltrato en ninguno de los estudios.

El periodo de búsqueda es similar en ambas revisiones y se completa de forma más exhaustiva en RS2 a través de una búsqueda manual.

En ambas revisiones se produjeron exclusiones: en RS1, niños con diagnósticos que pueden englobar casos de maltrato como las quemaduras; en RS2, estudios de niños con lesiones sugerentes de maltrato pero sin grupo control o con empleo de pruebas diferentes del cribado. Dos de los artículos seleccionados incluyeron a población con traumatismos y no con síntomas generales, pudiendo este hecho afectar a la validez externa.

Importancia clínica: ambos estudios coinciden en la falta de pruebas sobre el uso de intervenciones en la urgencia que puedan seleccionar la población con mayor riesgo de maltrato. Un estudio reciente de casos y controles apoya la falta de relación entre el número de visitas a urgencias y el riesgo de maltrato. Como destacan los autores de RS2, el incremento en el número de visitas está relacionado con la falta de recursos y un menor nivel socioeconómico, por lo que los datos de visitas a urgencias se deben ajustar por estos factores de corrección, ya que de otra forma pueden sobreestimar el papel de esta variable como ocurría en los estudios de DiScala et al. 2000, y Friedlaender et al. 2005. De forma aislada sí existen pruebas de que ciertos datos clínicos suponen un elevado riesgo de maltrato en la infancia.

Aplicabilidad en la práctica clínica: basándonos en estos datos, la actuación indicada para detectar maltrato o negligencia en la urgencia se debe basar en la historia clínica y la búsqueda de una explicación plausible frente a los hallazgos clínicos. En relación con el dato de número de visitas a la urgencia, el clínico debe recordar que, debido a su falta de sensibilidad y especificidad, habrá niños con maltrato sin visitas repetidas y, por el contrario, muchos niños frecuentadores de los servicios de urgencias no tienen por qué presentar maltrato o sospecha de tenerlo. Las implicaciones en el campo de la investigación serían la necesidad de diseñar estudios que permitan conocer si algunos de los marcadores de riesgo empleados, solos o en combinación, pueden facilitar el cribado.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

Fernández R M, Martín P. ¿Puede padecer este niño maltrato? Limitaciones de la valoración en urgencias. Evid Pediatr. 2010;6:28.

1. Centro Reina Sofía. Estadísticas. Menores víctimas de violencia en el ámbito familiar [consultado: 27 de mayo de 2010].
2. Woodman J, Pitt M, Wentz R, Taylor B, Hodes D, Gilbert RE. Performance of screening tests for child physical abuse in accident and emergency departments. Health Technol Assess. 2008;12:1-95.
3. Whiting PF, Weswood ME, Rutjes AW, Reitsma JB, Bossuyt PN, Kleijnen J. Evaluation of QUADAS, a tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. BMC Med Res Methodol. 2006;6:9.
4. Leaman AM, Holt A, Ramakrishnan RG. Emergency department attendance by children at risk of abuse. Emerg Med J. 2010;27:26-8.
5. González de Dios J, Perdikidis Olivieri L. La apnea y las hemorragias retinianas pueden ser hallazgos que permitan distinguir el daño cerebral secundario a maltrato de otros tipos de daño. Evid Pediatr. 2010;6:8.
6. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. When to suspect child maltreatment. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2009.